En las últimas semanas siguen goteando los casos probables de hepatitis aguda en niños previamente sanos. Son más de 450 casos en 20 países, la mayoría en el Reino Unido. Hasta el momento, más de 20 niños han requerido trasplantes de hígado y al menos 12 han fallecido. Son cifras que alarman, pero siempre ha habido un cierto número de casos de hepatitis infantiles graves de origen desconocido. En muchos países, excepto en Reino Unido, no parece que la cifra haya aumentado significativamente respecto a otros años, pero como se están investigando casos informados en los últimos siete meses, es muy probable que el número siga aumentando.
En España, según un informe del Ministerio de Sanidad del 13/05/2022, se están realizando investigaciones para confirmar o descartar si existe un incremento de casos de hepatitis no filiada respecto a lo esperado.
Todavía no se conoce la causa y muchas hipótesis siguen abiertas, pero se han descartado los virus de la hepatitis A, B, C, D y E, que son las causas más frecuentes de hepatitis aguda en niños. Las vacunas contra la COVID-19 también se han descartado, ya que la mayoría de los niños son demasiado pequeños y no han sido vacunados.
¿Adenovirus?
De momento, los adenovirus se han convertido en el foco principal de las investigaciones, ya que alrededor del 70 % de los casos han dado positivo para el adenovirus (algunos identificados como adenovirus 41F). Se han propuesto varias hipótesis para explicar cómo los adenovirus podrían haber cambiado su patogénesis para causar hepatitis en niños sanos:
- ¿Quizá la falta de exposición a patógenos durante la pandemia de COVID-19 haya generado un déficit inmunológico en los niños, y los haya vuelto más susceptibles a la infección por adenovirus generando una alteración más rara y grave?
- ¿Quizá la relajación de las restricciones haya generado una ola masiva de infecciones por adenovirus, lo que permitiría detectar un resultado más raro de infección?
- ¿Quizá una infección pasada o una co-infección con otro patógeno, o la exposición a una toxina, un fármaco o un factor ambiental, han alterado la respuesta a la infección por adenovirus?
- ¿O quizá lo que estamos viendo es un nuevo adenovirus capaz de causar una enfermedad hepática grave en los niños?
Pero no todo el mundo está convencido de la hipótesis del adenovirus. Los adenovirus son patógenos comunes que típicamente causan síntomas respiratorios o gastrointestinales leves. En algunos casos han estado implicados en hepatitis en niños y adultos inmunocomprometidos, pero no en personas sanas. Además, no todos los niños han dado positivo en la prueba de adenovirus, y los que han dado positivo a menudo lo han hecho solo en sangre total y en concentraciones muy bajas. Los adenovirus son muy comunes y, quizá solo sea un hallazgo incidental.
Por eso, se están investigando otras causas, como el papel del SARS-CoV-2, aunque muchos casos no han dado positivo para este virus. ¿Podrían ser secuelas de infecciones pasadas del SARS-CoV-2?
Un nueva hipótesis: los superantígenos de SARS-CoV-2
Se ha publicado en The Lancet una posible hipótesis que pretende explicar la causa de estos casos de hepatitis grave, según la cual podrían ser una consecuencia de la infección por adenovirus en el intestino en niños sanos previamente infectados por SARS-CoV-2 y portadores de otros virus.
Según estos autores, el SARS-CoV-2 puede persistir en el tracto gastrointestinal. La liberación repetida de una proteína del virus en el epitelio intestinal, daría lugar a una activación del sistema inmnune. En concreto, parte de la glicoproteína S de la envoltura del SARS-CoV-2 podría actuar como un superantígeno (*).
Esta activación continua y repetida, debida a la co-infección por adenovirus, podría potenciar un síndrome inflamatorio multisistémico que acabaría en una hepatitis aguda en niños. Esta hipótesis es compleja, pero los autores sugieren que se investigue si estos niños con hepatitis aguda son portadores de SARS-CoV-2 en heces, y si se halla evidencia de activación inmunitaria mediada por superantígenos. Si es así, se podría considerar la aplicación de terapias inmunomoduladoras.
De momento varias hipótesis siguen abiertas, es muy importante conocer la causa para poder identificar los casos cuanto antes y encontrar tratamientos efectivos.
(*) Los superantígenos son una clase de antígenos que provocan una activación excesiva y descontrolada del sistema inmunitario. En concreto, causan la activación no específica (policlonal) de los linfocitos T y la liberación masiva de citoquinas (pequeñas proteínas que regulan la función de las células). Si una respuesta normal del sistema inmunitario activa a menos del 0,001% de los linfocitos T, un superantígeno puede llegar a activar al 20%. Muchas toxinas bacterianas o moléculas de virus pueden actuar como superantígenos, que generan una respuesta inmunitaria masiva inespecífica que no va dirigida contra un antígeno o patógeno en particular.
Entrada basada en estos dos artículos:
Explaining the unexplained hepatitis in children. The Lancet Infectious Diseases (May 12, 2022).
Severe acute hepatitis in children: investigate SARS-CoV-2 superantigens. Petter Brodin, P. and Arditi, M. The Lancet Gastroenterology & Hepatology. (May 13, 2022).
