Es lo que me contó un buen amigo mío que llevaba mucho tiempo con problemas intestinales, hinchazón, gases y diarrea, y que, por fin, le habían dicho lo que le pasaba: “tengo una bacteria en el intestino que se llamaba SIBO”, o eso es lo que él entendió. Seguro que este verano si eres adicto a las redes sociales has oído hablar de SIBO. La historia que se repite es la siguiente: persona con problemas de digestiones pesadas, hinchazón y gases, acidez, diarreas frecuentes. Le hacen un sencillo test de aliento y le dicen que libera mucho más hidrógeno de lo normal, debido a un sobrecrecimiento de bacterias en el intestino delgado. Le recetan antibióticos. Como consecuencia se altera toda la microbiota intestinal por lo que para reponerla le recomiendan que tome probióticos. Quizá, de paso, le proponen hacer un análisis completo de la microbiota intestinal a partir de una muestra de heces. Se aburre de estar tomando probióticos con lo que le diseñan una dieta “personalizada”. Al final, tras varios cientos (o miles) de euros gastados, se encuentra un poco mejor… o no.
¿Qué significa SIBO?
SIBO no es el nombre de una bacteria, es el acrónimo de Small Intestinal Bacterial Overgrowth (Sobrecrecimiento Bacteriano en el Intestino Delgado). La microbiota intestinal es el conjunto de todos los microorganismos (bacterias, arqueas, virus, hongos y protozoos) que alberga el sistema digestivo. Se calcula que la cantidad de microorganismos intestinales pueden superar los 1014 UFC/mL (Unidades Formadoras de Colonias por mililitro). Además, esa cantidad inmensa de microorganismos es tremendamente variable, son cientos, probablemente miles, de especies distintas. En realidad, somos un complejo ecosistema en equilibrio con millones de interacciones entre esos microbios y nuestras células. La microbiota respalda el funcionamiento saludable de nuestro sistema digestivo, inmunitario, endocrino y nervioso. Produce vitaminas, ácidos grasos de cadena corta, aminoácidos, neurotransmisores, hormonas y otros muchos compuestos. Cuando ese equilibrio se altera, por cambios en la composición o el número de microorganismos, lo que se conoce como disbiosis, se pueden desarrollar enfermedades inflamatorias intestinales, síndrome del intestino irritable o enfermedades metabólicas como la diabetes, la obesidad y las alergias. No todo es SIBO, se han identificado otros tipos de trastornos en la microbiota intestinal: LIBO (Sobrecrecimiento Bacteriano en el Intestino Grueso), SIFO (Sobrecrecimiento Fúngico en el Intestino Delgado) e IMO (Sobrecrecimiento de Metanógenos Intestinales).
Sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado
SIBO consiste en la presencia de bacterias específicas del colon en el intestino delgado en cantidades mayores a 103 UFC/mL, lo que supone un cambio en el equilibrio de especies individuales de la microbiota en el intestino delgado, y causa síntomas gastrointestinales. Los pacientes con SIBO producen hidrógeno en exceso debido a la fermentación de los carbohidratos consumidos. Las bacterias características del sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado incluyen Streptococcus, Staphylococcus, Bacteroides y Lactobacillus. También suele haber un aumento en el número de bacterias de los géneros Escherichia, Klebsiella y Proteus. Los principales síntomas son dolor abdominal, distensión, gases, diarrea y movimientos intestinales irregulares. Estos problemas pueden llevar a la malabsorción, lo que resulta en deficiencias nutricionales, anemia o hipoproteinemia. El sobrecrecimiento microbiano en el intestino puede generar un aumento de algunos componentes bacterianos (como el lipopolisacárido), que estimulan una respuesta inflamatoria y generan una inflamación crónica.
No hay un consenso sobre cuál es la microbiota normal en el intestino delgado
El diagnóstico implica un aspirado del contenido del yeyuno (mediante endoscopia) y cultivo de la muestra en el laboratorio. Una concentración mayor de 103 UFC/mL en un cultivo es sinónimo de un diagnóstico de SIBO. Uno de las limitaciones es que todavía no hay un consenso sobre cuál es la microbiota normal en el intestino delgado. Debido a la invasividad de esta prueba, se utilizan también pruebas indirectas de aliento. Consisten en medir la cantidad de hidrógeno y de metano que se exhala tras beber una mezcla de agua y glucosa o lactulosa. Este tipo de azúcares se suelen absorber y degradar en el intestino grueso y no en el delgado. Un aumento de más de 20 ppm en la concentración de hidrógeno en comparación con el valor basal se emplea también como sinónimo de un diagnóstico de SIBO. Sin embargo, no hay un consenso sobre la validez e interpretación de este test que puede dar falsos negativos y falsos positivos.
Últimamente estamos asistiendo a un sobrediagnóstico de SIBO
El SIBO a menudo acompaña a enfermedades del sistema digestivo y a otras condiciones. El sobrecrecimiento bacteriano es más común en personas que padecen Síndrome de Intestino Irritable, enfermedad de Crohn y otras enfermedades inflamatorias del intestino. También se ha relacionado con la enfermedad celíaca, con fístulas, estenosis o procedimientos quirúrgicos, y con la obesidad. La prevalencia de SIBO es significativamente mayor entre los pacientes diabéticos tipo 1 y tipo 2 que en la población general. Además, se ha identificado la coexistencia de SIBO en enfermedad hepática grasa no alcohólica, cirrosis, pancreatitis crónica, fibrosis quística, insuficiencia cardíaca, hipotiroidismo, enfermedad de Parkinson, depresión, esclerosis sistémica, e insuficiencia renal crónica. Además, las irregularidades en la estructura y función de la pared intestinal, baja presión de la válvula ileocecal, concentraciones excesivas de algunos compuestos, la presencia de citoquinas proinflamatorias y el aumento del pH gástrico pueden causar SIBO. En todos estos casos, la pregunta sin resolver es si SIBO es causa o efecto: ¿es el sobrecimiento de bacterias en el intestino delgado lo que causa o empeora estas enfermedades o son estas enfermedades las que generan el SIBO?
Cambiar nuestra microbiota es mucho más difícil de lo que pensamos
Se han descrito varios tratamientos para el SIBO. Los antibióticos son recetados ampliamente, aunque el tratamiento es empírico, ya que se inicia antes de disponer de información sobre los microorganismos implicados y es, por tanto, un tratamiento de probabilidad. La evidencia que respalda su uso es escasa y puede tener otros efectos no deseados en la microbiota intestinal, favorecer el desarrollo de resistencias o la infección por Clostridioides difficile. Se ha sugerido un efecto beneficioso temporal al reducir los alimentos fermentables en la dieta y evitar productos ricos en fibra, polioles, edulcorantes y prebióticos. Es lo que se denominan dietas bajas en FODMAP (Oligosacáridos Fermentables, Disacáridos, Monosacáridos y Polioles), basada en reducir temporalmente algunos alimentos (azúcares, almidones y fibra) que se absorben mal en el intestino delgado, absorben mucha agua que alteran los movimientos peristálticos y fermentan con rapidez en el colon produciendo muchos gases. Existe muy poca investigación de calidad sobre el efecto de los probióticos en la microbiota del intestino delgado y, en concreto, para el tratamiento del SIBO. La situación es similar con el trasplante de microbiota fecal, no hay evidencias suficientes que justifiquen su eficacia en el tratamiento del SIBO.
SIBO no es una enfermedad
SIBO no es sinónimo de enfermedad: una persona puede dar positivo a un test de SIBO y estar perfectamente sano, sin síntomas. Todos estos tratamientos no “curan” el SIBO, pueden aliviar temporalmente los síntomas. Para “curar” el SIBO habría que ir a las causas y SIBO probablemente sea un efecto secundario de otras enfermedades.
SIBO, cuando la microbiota intestinal se altera
(En «A hombros de gigantes» 6/9/2023)
El ecosistema intestinal visto por una bacteria
Imaginemos que somos un diminuto insecto en medio de una frondosa e inmensa selva tropical. Así es cómo se vería una bacteria de unas pocas micras dentro del intestino humano, un complejo sistema de casi 9 metros de longitud y 300 m2 de superficie (para una bacteria la distancia desde el estómago al recto puede ser como para nosotros la distancia de Madrid a Varsovia). Las condiciones “ambientales” que se va a encontrar ese microorganismo a lo largo del tubo intestinal son muy variables. Longitudinalmente, conforme avanzamos desde el duodeno (intestino delgado) hasta el recto (intestino grueso), la concentración de nutrientes y la disponibilidad de oxígeno irán disminuyendo. A lo largo del intestino, la acidez, la concentración de sales biliares y de sustancias antimicrobianas también va disminuyendo, lo que hace que la carga microbiana aumente conforme avanzamos por el intestino. La concentración de microorganismos pasa de unos 103 UFC/mL en el duodeno hasta más de 1011 UFC/ml en las heces finales. Esto influye también en el tipo o diversidad de microorganismos; son varios cientos de especies distintas, muchas de ellas todavía sin identificar. Mientras que en el intestino delgado hay una mayor concentración de Proteobacterias, Streptococcus y Lactobacillus, en el grueso proliferan los grupos de anaerobios de Firmicutes, Bacteroidetes, Prevotella, Ruminococcus y otras. Pero para una bacteria también las condiciones ambientales (nutrientes, oxígeno, otros microorganismos competidores…) son diferentes si se encuentra en la luz o lumen del intestino, en la capa de moco o en la profundidad de las criptas intestinales. La concentración y diversidad microbiana también es diferente en un corte transversal del intestino: mayor concentración y diversidad en la luz intestinal que en las criptas. Además, ningún microbio es una “isla”, sino que existen interacciones, dependencias y sinergias entre ellos. Algunas actividades metabólicas son esenciales para todo el ecosistema y dependen de una o pocas especies bacterianas que son “clave”. Así, una especie clave puede tener un gran impacto en el resto de la comunidad microbiana y ser responsable del equilibrio de todo el ecosistema. Esas especies clave con un gran impacto en el ecosistema no tienen por qué ser las más abundantes. No olvidemos, además, que la microbiota también está formada por arqueas, virus, hongos y protozoos. Por ejemplo, un gramo de heces puede contener al menos 109 partículas virales y hasta 104 de hongos, incluidas las levaduras. Por último, la microbiota intestinal es algo dinámico y puede variar dependiendo de la dieta, edad, sexo, genética y salud de la persona.
Por eso es tan complicado analizar y entender el papel de la microbiota intestinal en nuestro organismo. Un simple test de aliento o un análisis de la microbiota intestinal a partir de una muestra de heces son solo una “foto fija” de los microorganismos presentes en un momento determinado, y puede que no sea representativo de lo que está ocurriendo ahí dentro.
Conclusiones
Aunque existe una extensa bibliografía sobre el SIBO y las otras disbiosis intestinales, en general la calidad es limitada. A pesar del interés reciente en el microbioma intestinal y sus trastornos, se necesita más investigación clínica para determinar la fisiopatología, identificar tratamientos efectivos y prevenir el sobrecrecimiento de la microbiota en el intestino delgado y grueso. No solo es necesario conocer quién está ahí (metagenómica) sino saber qué hace y que funciones tiene (metatranscriptómica y metaproteómica). La investigación futura nos puede permitir utilizar los cambios específicos en la composición y diversidad de la microbiota intestinal como biomarcadores de salud o de enfermedades específicas. De momento, lo más urgente es, quizá, consensuar protocolos. En caso de duda, siempre, acudir al médico y no autodiagnosticarse ni automedicarse.
Referencias:
Association between Gut Dysbiosis and the Occurrence of SIBO, LIBO, SIFO and IMO. Banaszak, M., y col. Microorganisms. 2023. 11(3):573. doi:10.3390/microorganisms11030573.
AGA Clinical Practice Update on Small Intestinal Bacterial Overgrowth: Expert Review. Quigley, E. M. M., y col. Gastroenterology. 2020. 159(4):1526-1532.
Microbial nutrient niches in the gut. Pereira, F. C., y col. Environ Microbiol. 2017. 19(4):1366-1378.
