No es lo mismo un virus de transmisión sexual

 que un virus sexualmente transmisible

El dengue es probablemente una de las infecciones virales
transmitida por mosquitos más comunes. Antes de 1970, solo nueve países habían
sufrido epidemias de dengue grave. Sin embargo, ahora la enfermedad es endémica
en más de 100 países. Según la Organización Mundial de la Salud, se estima que el 40% de la población mundial está en
riesgo de contraer la enfermedad, y existen unos 390 millones de
infecciones cada año.

El dengue es una de las diez prioridades de la OMS en materia de salud

En la mayoría de los casos la infección causa síntomas “gripales”
(malestar general, fiebre alta, dolor de cabeza y una erupción en la cara que
se extiende por el cuello, tórax y extremidades), pero en algunas ocasiones
puede complicarse convirtiéndose en el llamado dengue grave o hemorrágico, que puede llegar a ser mortal. En estos
casos, la mortalidad puede llegar al 20%. No hay un tratamiento específico,
pero si se diagnostica cuanto antes y se proporciona asistencia médica adecuada
las tasas de mortalidad disminuyen por debajo del 1%.

El virus del dengue es un arbovirus: virus transmitidos por artrópodos. El vector principal
es el mosquito Aedes aegypti, que
también transmite la fiebre amarilla y el zika, y algunas veces también Aedes albopictus, el famoso mosquito tigre. El virus se transmite a
los seres humanos por la picadura de mosquitos hembra infectadas. La enfermedad
se propaga por la picadura de la mosquito infectado que ha adquirido el virus
al ingerir la sangre de una persona con dengue. El mosquito infectado transmite
entonces la enfermedad al picar a otras personas, que a su vez caen enfermas,
con lo que la cadena se perpetúa.

Como no hay vacunas ni tratamiento específico, la mejor manera de controlar al dengue es
controlar al mosquito. Siempre se ha dicho que el virus del dengue no se
transmite de persona a persona, solo a través del mosquito. Por tanto, sin
mosquito, no hay dengue. Pero, ¿sigue siendo esto cierto?

El último caso de
dengue en Madrid

El pasado mes de septiembre se diagnosticó un caso de dengue
a una persona en la Comunidad de Madrid (1).

Desde hace muchos años, todos los casos detectados en España
habían sido importados, es decir, en personas que habían adquirido la
enfermedad en el extranjero. Pero en 2018 se registraron ya los primeros casos
de transmisión autóctona del virus
en España: tres miembros de una misma familia de Murcia, otros dos en la misma
región y un sexto en Cataluña. Este año ha habido otro caso en Barcelona. En
todos ellos la vía de transmisión fue la picadura
del mosquito tigre que desde hace años puebla ya la costa mediterránea.
Mosquito que a su vez había adquirido el virus al picar a una persona infectada
por dengue en el extranjero (un caso importado).

El última caso en Madrid ha sido distinto. No había viajado
últimamente a ningún país endémico (no era un caso importado), tampoco había
visitado recientemente la costa mediterránea donde puede estar el mosquito
tigre. En la Comunidad de Madrid, de momento, no está asentado el mosquito. Además,
se había descartado la presencia del mosquito en la residencia y en los lugares
de la Comunidad de Madrid visitados por este paciente. ¿Cómo se ha podido entonces
infectar?

La encuesta epidemiológica que se realiza en estos casos,
dice que su pareja sexual había
viajado recientemente a Cuba y a la República Dominicana, países que en este
momento viven un importante repunte de la enfermedad, y estaba infectado por
dengue (un caso importado, por tanto).

Las pruebas genéticas demostraron además que la cepa del virus encontrada en las
muestras tomadas a estos dos pacientes era idéntica y coincidía con la que
actualmente está circulando en Cuba. 

Una explicación posible es que la persona se haya infectado por vía sexual. El dengue ha
sido detectado en el semen y fluidos vaginales de personas infectadas. Pero hasta
ahora solo se había detectado un caso de transmisión sexual del dengue en
Corea.

Esta transmisión sexual de un arbovirus parece que no es un hecho aislado (2). En el caso
del zika, durante la epidemia de 2014, ya se demostraron casos de transmisión
sexual (3). También se ha confirmado la transmisión sexual de virus de la
fiebre hemorrágica Crimea-Congo y del virus del Nilo Occidental. Desde 2016 se
han descrito en varios trabajos la presencia por técnicas moleculares del RNA
de los virus chikungunya, dengue y fiebre amarilla en muestras de semen, aunque
es verdad que para demostrar que el virus se ha transmitido por vía sexual no
basta con detectarlo en el semen.

¿Por qué no se han detectado hasta ahora este tipo de
transmisión sexual del virus? ¿Han dejado de ser arbovirus? ¿Podemos decir que
el dengue es ahora una enfermedad de transmisión sexual?

Es muy probable que en países donde el dengue es endémico y
hay muchos casos por transmisión por mosquitos, sea muy difícil detectar si ha habido transmisión sexual. Pero en
zonas, donde los casos de dengue autóctono son muy escasos y no hay mosquitos
vectores del virus, es posible hacer un estudio epidemiológico que descarte la
transmisión por mosquitos y demuestra este otro tipo de vía de contagio.

Pero los virus no cambian fácilmente la vía de contagio. Es
importante distinguir entre un virus que
se trasmiten sexualmente (como el VIH, en el que el contacto sexual en una
de las principales vía de transmisión, además de la sangre contaminada), de un virus sexualmente transmisible.
Estos últimos son virus que en determinadas circunstancias puede ser
transmisibles por vía sexual, pero que normalmente se extienden de forma mucho
más eficaz por otra ruta. Los arbovirus se transmiten entre personas a través
de los mosquitos. Si ocurre transmisión sexual, probablemente sea un evento muy
raro, muy poco frecuente.

Por eso, podemos seguir diciendo que la transmisión por mosquitos es la autopista por la que se extiende
el dengue, mientras que la transmisión sexual es un atajo o sendero ocasional.
Aunque la transmisión de arbovirus por vía sexual parece que es posible, el
mosquito sigue siendo la principal y más importante ruta de contagio, y la
mejor forma de evitar la infección de dengue, el zika o la fiebre amarilla,
entre otros, es prevenir las picaduras
de mosquitos.

No obstante, toda hace pensar que hay que estar preparados
para el efecto que la transmisión sexual de arbovirus pueda tener a nivel
global.

(1) Detectado en Madrid el primer caso de transmisión sexual de dengue en Europa (El Mundo, 7/11/2019)

(2) Sexual transmission of arboviruses: More to explore? Cardona-Ospina JA, y col. Int J Infect Dis. 2018. 76:126-127.

(3) Métodos de transmisión del virus zika (CDC)

Algo más sobre el dengue

El dengue no afecta a los animales, el ciclo biológico es
solo entre el mosquito y el ser humano. Sin embargo, el virus también circula
entre monos y puede transmitirse mediante mosquitos y provocar el denominado
dengue “de la jungla” o selvático en los seres humanos.

El dengue es de la familia de los Flavivirus. Existen cuatro
tipos distintos del virus, conocidos como dengue-1, 2, 3 y 4. Sobre su origen,
no está claro si el dengue se originó en África o en Asia. Pero, como en el
caso del VIH, se cree que los cuatro tipos de dengue humano tienen su origen en
virus del dengue de simios, que saltaron la barrera de especie y se adaptaron
al ser humano. Los análisis genéticos del virus sugieren que esto debió de
ocurrir hace unos 1.000 años en el caso del dengue-2, 600 años en el dengue-4 y
tan solo 200 años en los otros dos tipos. Cuando una persona se recupera de la infección adquiere inmunidad de por
vida contra el tipo de dengue en particular que ha causado la infección. Sin
embargo, esta infección no le protege frente a los otros tipos de dengue. Por
eso, puede volver a tener dengue si se infecta con alguno de los otros tipos.
Estas infecciones posteriores causadas por los otros tipos de dengue aumentan
el riesgo de padecer el dengue grave o hemorrágico.

La resistencia a los
antibióticos, las dudas sobre las vacunas, la próxima pandemia de gripe, ébola,
dengue y VIH entre las prioridades de la OMS

1. La resistencia a
los antibióticos.

La capacidad de bacterias, parásitos, virus y hongos de
resistir a los antimicrobianos nos retrotraen a las épocas en que las
enfermedades infecciosas eran incurables. Ya son un problema global la
neumonía, tuberculosis, gonorrea, salmonelosis, … resistentes a los
antibióticos. Los patógenos resistentes a los antimicrobianos ponen en riesgo y
comprometen otras prácticas médicas como la cirugía y los tratamientos de
quimioterapia. En 2017, cerca de 600.000 casos de tuberculosis fueron
resistentes a la rifampicina (el antimicrobiano más efectivo hasta ahora contra
esta bacteria) y el 82% de estas personas tenía tuberculosis multirresistentes.
La resistencia a los antimicrobianos es debida, entre otras causas, a su uso
excesivo en humanos, animales y medio ambiente. Es necesario un plan de acción
global que aumente la conciencia y el conocimiento del problema, ayude a
reducir la infección y fomente el uso prudente de los antibióticos.

Las cinco bacterias más peligrosas que se han hecho resistentes a los antibióticos

2. Dudas sobre las
vacunas y movimientos antivacunas.

La resistencia a las vacunas amenaza con revertir el
progreso realizado en la lucha contra las enfermedades prevenibles por
vacunación. Las vacunas son el método más rentable para evitar la enfermedad,
previenen entre 2-3 millones de muertes al año y podrían evitarse 1,5 millones
más si se mejoraran las coberturas vacunales. El sarampión, por ejemplo, ha
aumentado un 30% a nivel mundial. Las razones son complejas, no todo se debe a
los antivacunas, pero la duda de su eficacia contribuye a su aumento en algunos
países. El personal sanitario es una pieza clave para proporcionar información
correcta sobre las vacunas. En 2019, la OMS quiere impulsar una campaña para
eliminar el cáncer cervical aumentado la cobertura de la vacuna contra VPH.
2019 puede ser el año también en el que se detenga la trasmisión de virus de la
polio en Afganistán y Pakistán, donde solo se detectaron 30 casos el año
pasado.

Dudas sobre las vacunas: problemas y soluciones

3. Una pandemia
mundial de gripe.

No sabemos cuándo ni cómo será de grave la pandemia de
gripe, pero lo que sí es seguro es que llegará, por lo que es necesario estar
preparados a nivel global. Hay que asegurar un acceso efectivo y equitativo a
los sistemas de diagnóstico, vacunas y tratamientos, especialmente en los
países en vías de desarrollo. La obtención de una vacuna universal sigue siendo
una prioridad.

Hacia una vacuna universal contra la gripe

4. Ébola y otros patógenos
emergentes.

En 2018, ha habido dos epidemias de ébola en la República
Democrática del Congo. Ha llegado a zonas urbanas densamente pobladas (con más
de un millón de habitantes) y a áreas afectadas por conflictos armados. Existen
además otros patógenos que pueden causar emergencias sanitarias y epidemias
graves, como  por ejemplo fiebres
hemorrágicas, Zika, virus Nipah, coronavirus MERS y SARS, etc.

¿Cuáles han sido las mayores epidemias en 2018?

5. Dengue.

El dengue, una enfermedad viral transmitida por mosquitos,
puede llegar a ser mortal en un 20% de los casos con dengue severo. En 2018,
Bangladesh sufrió la mayor epidemia de dengue de las últimas dos décadas, y la
enfermedad se extiende a países subtropicales y más templados. Se estima que el
40% de la población mundial está en riesgo de contraer la enfermedad, y existen
unos 390 millones de infecciones cada año. El objetivo de la OMS es reducir un
50% las muertes para el 2020.

Los virus también van de vacaciones: dengue viaja de polizón en avión desde Bali a Australia

6. VIH.

El progreso que se ha hecho en estos últimos años contra el
VIH ha sido enorme: cada vez más personas diagnósticas, con acceso a los
tratamientos antiretrovirales (22 millones de personas están en tratamiento) y
con acceso a medidas preventivas, como la profilaxis pre-exposición (personas en
riesgo de infectarse que toman antirretrovirales para prevenir la infección).
Sin embargo, la epidemia continúa causando más de un millón de muertos al año.
Desde que comenzó la infección, más de 70 millones de personas se han infectado
y cerca de 35 millones han fallecido. Todavía hoy unos 37 millones de personas
viven con el virus VIH. 1 de cada 4 nuevas infecciones de VIH ocurren en el
África subsahariana, a pesar de suponer el 10% de la población mundial.  El objetivo es promover el autotest o
autodiagnóstico de la enfermedad, para que todo el mundo conozca su estado
cuanto antes y pueda recibir tratamiento inmediato.

El virus VIH: conoce tu estado

7. La contaminación del
aire y el cambio climático.

Nueve de cada diez personas respiran aire contaminado todos
los días. La contaminación del aire es el mayor riesgo medioambiental para la
salud. Los contaminantes microscópicos del aire pueden penetrar en el sistema
respiratorio y circulatorio y dañar los pulmones, el corazón y el cerebro. Cada
año mueren 7 millones de personas por enfermedades causadas por la
contaminación: cáncer, accidentes cerebrovascular, enfermedad cardiaca y
pulmonar. La contaminación del aire proviene de emisiones de la industria, el transporte,
la agricultura y combustibles sucios en los hogares. La principal causa de
contaminación del aire (los combustibles fósiles) contribuyen también al cambio
climático, que también influye en la salud de la gente. Entre 2030 y 2050 se
estima que el cambio climático cause 250.000 muertes cada año.

8. Enfermedades no
transmisibles.

Enfermedades como diabetes, cáncer y cardiacas son
responsables del 70% de todas las muertes que ocurren en el plante: 41 millones
de personas, cada año. El 85% de estas muertes ocurren en países con bajo o
medio nivel de ingresos. El aumento de estas enfermedades está asociado a cinco
factores de riesgo: el consumo de tabaco, el sedentarismo (inactividad física),
el consumo de alcohol, las dietas no saludables y la contaminación del aire.

9. Escenarios
frágiles y vulnerables.

Más de 1.600 millones de personas (el 22% de la población
global) viven en lugares en crisis sin acceso a servicios básicos de salud:
sequías, hambrunas, conflictos armados, desplazamientos masivos de población, …

10. Falta de sistema
de atención primera.

La atención primaria es el primer contacto que suele tener
la población con los sistema de salud. Muchos países carecen sistemas de
atención primaria adecuados. Se necesitan potenciar los sistemas de atención médica
para una atención integral y asequible durante toda la vida.

Fuente: OMS

El dengue es una
infección causada por un virus transmitida por mosquitos, que se presenta en
las zonas tropicales y subtropicales del planeta. El vector principal del
dengue es el mosquito Aedes aegypti y algunas veces
también Aedes albopictus. El virus se transmite a los
seres humanos por la picadura de mosquitos hembra infectadas. La enfermedad se
propaga por la picadura del mosquito infectado que ha adquirido el virus al
ingerir la sangre de una persona con dengue. El mosquito infectado transmite
entonces la enfermedad al picar a otras personas, que a su vez caen enfermas,
con lo que la cadena se perpetúa. El virus del dengue no se transmite de persona a persona, solo a través del mosquito.
La infección causa síntomas gripales y en algunas ocasiones puede complicarse
convirtiéndose en el llamado dengue grave o hemorrágico, que puede llegar a ser
mortal. Se calcula que puede haber 100 millones de casos de dengue al año en el
mundo.

El virus está dentro del mosquito que viaja de polizón 

en un
avión trasmitiendo así la infección a otros países.

La zona norte de
Australia es un territorio libre de dengue, en el que no ha habido casos de
dengue desde 1950. Australia es además un país oficialmente declarado libre de
malaria desde 1981. Aunque ambas enfermedades están causadas por
microorganismos muy diferentes (el dengue por un virus y la malaria por el
protozoo Plasmodium), tienen en común
que las dos se transmiten por mosquitos (Aedes en el caso del dengue y Anopheles en el caso de la malaria).  Por eso, en Australia existe un intenso
programa de búsqueda, captura y control de mosquitos. 

En julio de 2010 se detectó en el norte de Australia (en la
ciudad de Darwin) un caso de dengue en un hombre de 34 años. No había viajado
en los últimos meses al extranjero por lo que no se traba de un caso importado.
Se pudo secuenciar el genoma completo del virus del dengue de este paciente y
se comprobó que era 100% idéntico a una
cepa del virus dengue aislada en Indonesia, en concreto en Bali, y
diferente a otros virus dengue de otras zonas de Australia. El paciente
australiano residía y trabajaba cerca del aeropuerto internacional de Darwin y
de un aeropuerto militar. Ambos aeropuertos reciben vuelos desde Indonesia: en
el mismo mes en el que se le diagnosticó el dengue al paciente hubo varios
vuelos desde Bali, 14 vuelos a la semana.

Durante los meses posteriores, se colocaron trampas
especiales para mosquitos en toda la zona que frecuentaba el paciente y no fue
posible detectar ningún mosquito. En esa zona de Australia no se han detectado
mosquitos tipo Aedes que transmiten
el dengue. ¿Cómo pudo entonces infectarse de dengue?. Lo que los autores de
este trabajo sugieren es que lo más probable el paciente se infectó por la
picadura de un mosquito “extranjero” que vino en avión desde Bali con el virus
del dengue en su interior (recuerda el dato de que el virus del australiano era
100% idéntico a uno aislado en Bali). La conclusión, por tanto, es que el
paciente australiano se infectó por la picadura de un mosquito portador del virus dengue que viajo a Australia desde Bali,
en vez de por la picadura de un mosquito australiano. Se trata de un caso de
dengue adquirido en una región libre de vectores del virus, mosquitos Aedes.

En realidad, este caso no es tan sorprendente. Desde hace ya
varios años se conoce lo que se denomina malaria
de los aeropuertos: casos de malaria en zonas próximas a los aeropuertos de
países donde la malaria no es endémica (no existe o es muy poco frecuente) y
donde llegan vuelos desde países tropicales donde hay malaria. Son casos
similares: mosquitos infectados que viajan de polizones en los aviones y que al
llegar a su nuevo destino transmiten la enfermad. Por eso es frecuente que en
algunos vuelos se desinfecte con insecticidas el avión antes de desembarcar.

Los virus y otros microbios también vuelan en avión,

esta vez escondidos dentro del mosquito polizón.

Whelan P, et al. (2012). Evidence in Australia for a Case of Airport Dengue. PLoS Negl Trop Dis, 6 (9) DOI: 10.1371/journal.pntd.0001619