«Por las familias que no pudieron despedirse de sus seres queridos con un último adiós. Nunca más»

Te enlazo aquí la primera entrada del blog de aquellos días de enero de 2020:

Sigue a tiempo real la epidemia de coronavirus

con datos y comentarios diarios desde diciembre de 2019 hasta el 21 de febrero de 2020: un relato escalofriante. A partir de ese dia fui haciendo actualizaciones periódicas en el blog.

También me parece interesante releer ¿Habrá una segunda ola del nuevo coronavirus? escrito unos días antes de que finalizara el confinamiento, el 21 de junio de 2020.

Ahora es también un buen momento para reflexionar y preguntarnos, ¿estamos realmente preparados para la próxima pandemia?

De estas cosas, y de otras muchas, también hablamos en el primer Ciencia en el bar de los Tres Barbas del pasado 29 de enero.

En las últimas semanas los pediatras nos están alertando de un aumento significativo de casos de bronquiolitis infantil, debido a la presencia fuera de temporada del virus respiratorio sincitial (VRS). Este fenómeno también se está observando en otros países europeos e incluso en el hemisferio sur, en Australia y Nueva Zelanda.

El VRS es un Paramyxovirus altamente contagioso, que se transmite por contacto directo o a través de las gotas de saliva. Es un patógeno ubicuo que puede causar epidemias de bronquiolitis y neumonías especialmente graves en bebés y niños pequeños, de forma estacional en los meses de invierno. Sin embargo, esta pasada temporada de invierno, como ha ocurrido con la gripe, prácticamente no ha habido casos.

El distanciamiento social, los confinamientos y el uso de las mascarillas, han sido las medidas más eficaces para reducir la incidencia del SARS-CoV-2 en todo el mundo. Son lo que en el argot epidemiológico se denominan intervenciones no farmacológicas. El objetivo es interrumpir la cadena de transmisión al colocar barreras físicas entre la persona infectada y los individuos vulnerables. Esto, además de evitar la transmisión del coronavirus, ha tenido un inesperado impacto en la circulación estacional de otros virus respiratorios. Por eso, el VRS o la gripe han dado lugar a epidemias muy débiles o prácticamente han desaparecido en esta última temporada, en ambos hemisferios.

La gripe desaparece en el hemisferio sur

Sin embargo, estas intervenciones no farmacológicas no parece que hayan tenido el mismo efecto en otros virus respiratorios como rinovirus, adenovirus o bocavirus que han continuado circulando. Esto parece ser un efecto a nivel mundial: la pandemia de la COVID-19 ha interrumpido las epidemias estacionales habituales de gripe y VRS, sin alterar la epidemiología de otros virus respiratorios. Un efecto similar ya se observó en el VRS durante la pandemia de gripe de 2009.

El que no hayan coincidido al mismo tiempo este invierno SARS-CoV-2 y gripe ha sido una muy buena noticia. Existía una seria preocupación sobre cómo se iba a comportar el solapamiento de ambos virus. Se había sugerido que el riesgo de muerte en personas infectadas por gripe y SARS-CoV-2 de forma simultánea era superior que en aquellas que solo estaban infectadas por el coronavirus, especialmente en mayores de 70 años. La coincidencia de varios virus respiratorios con el SARS-CoV-2 podría haber causado una auténtica carnicería en las personas mayores.

Varias son las causas que pueden explicar este declive de la gripe. No olvidemos que el SARS-CoV-2 y la gripe son virus muy diferentes. 

Es muy probable que el menor periodo de incubación de la gripe, la existencia de inmunidad previa, la intensa campaña de vacunación de este año, las medidas de confinamiento, disminución de viajes, uso de mascarilla, higiene, distanciamiento social, etc. hayan tenido un mayor efecto en disminuir la transmisión de este virus. Por el contrario, en la transmisión del coronavirus además influyen mucho más el efecto de los aerosoles, el papel de los eventos y personas super-propagadores y los asintomáticos.

Pero, ¿qué podemos esperar en los próximos años?, ¿podría verse este efecto beneficioso eclipsado por epidemias de gripe o VRS más intensas de lo habitual en el futuro? ¿el incremente de los casos de VRS fuera de temporada es un mal augurio de lo que nos espera este invierno?

El Dr. Ortiz de Lejarazu y colaboradores han escrito un sugerente comentario en la revista Vaccines. En general, la inmunidad protectora contra algunos virus respiratorios tiene una duración limitada en el tiempo: la protección después de la exposición, ya sea por vacunación o de forma natural, comienza a disminuir en unos pocos meses. Es lo que se denomina seroevanescencia. Por ejemplo, en el caso de la gripe, la protección después de la vacunación antigripal puede caer por debajo del 60% un año después de la inmunización. Este fenómeno es mucho más acusado en ancianos. En el caso del VRS el efecto es un poco más complejo, y depende de la maduración del sistema inmunológico desde la infancia y de las infecciones reiterativas a lo largo de la vida, principalmente. Esto quiere decir que la ausencia de exposición a estos virus durante un tiempo, puede disminuir la protección frente a ellos.

La acumulación de personas que están perdiendo esta protección (por falta de exposición, como hemos comentado) podría dar lugar a un grupo de personas susceptibles lo suficientemente grande como para causar epidemias de gripe más graves en el futuro, o un mayor número de casos de lo habitual para otros virus respiratorios. En este sentido, se ha observado que después de una epidemia de gripe de baja intensidad, la mayoría de las veces las siguientes epidemias tienden a adelantarse y a ser más intensas y más graves. Este fenómeno ocurre porque, durante los inviernos cálidos, la tasa de transmisión de la gripe es menor de lo habitual y eso implica que un número menor de personas adquieren una inmunización natural. Por lo tanto, se crea un grupo mayor de individuos susceptibles durante la próxima temporada debido a una caída en la inmunidad colectiva.

(Fuente: Sanz-Muñoz, I. y col. Vaccines 2021, 9, 595).

La situación actual, en la que se está produciendo una menor incidencia de gripe y VRS de forma forzada por esas medidas que hemos denominado intervenciones no farmacológicas, podría ser similar a las epidemias más intensas que ocurren después de inviernos suaves. Por ello, podríamos esperar que este año la temporada de gripe se adelante y que fuera incluso más intensa y grave que otros años.

Por todo ello, cara a este invierno se sugiere reforzar los sistemas de vigilancia de este tipo de virus en atención primaria, promover el diagnóstico diferencial (como los test rápidos de antígenos) que permitan distinguir el tipo de virus ante síntomas muy similares, reforzar los programas de vacunación antigripal sobre todo en personas más vulnerables y, desde ya mismo, vigilar qué ocurre en el hemisferio sur. Evitar la COVID-19, puede ser un arma de doble filo.

Referencia: Sanz-Muñoz, I. y col. Social Distancing, Lockdown and the Wide Use of Mask; A Magic Solution or a Double-Edged Sword for Respiratory Viruses Epidemiology? Vaccines 2021, 9, 595. https://doi.org/10.3390/vaccines9060595

Dicho esto, comenzamos. La norma general es que las vacunas no son intercambiables y que solo se hace en casos muy excepcionales. Algunas razones para combinar vacunas distintas pueden ser que no se dispongan de más dosis de la primera vacuna o que se desconozca el fármaco que se aplicó en primer lugar. Tienen que ser vacunas que estén autorizadas con la misma dosis para la misma población y con el mismo antígeno. Esto último no se cumple en el caso de la vacuna de Oxford/AstraZeneca (ahora Vaxzevria) que está basada en vectores de adenovirus y la de Pfizer/BioNTech (también denominada Comirnaty) de RNA mensajero, aunque ambas inducen respuesta contra la misma proteína S del virus. Por eso, lo recomendable en este caso es hacer antes algunos ensayos clínicos para comprobar qué efecto tiene combinar ambas formulaciones. No se puede descartar que la combinación proporcione un mayor nivel de inmunidad y que sea más duradera.

Com-COV

En Reino Unido comenzaron hace unos meses un ensayo clínico (denominado Com-COV) para comprobar qué efecto tenía combinar ambas vacunas. En un principio, la razón de este trabajo no ha sido los pocos casos de trombosis que se han asociado a la vacuna de AstraZeneca (ver Trombocitopenia inmune trombótica inducida por la vacuna) sino estar preparados para una posible falta de suministro de vacunas, que pudiera suplirse combinando vacunas con distintas formulaciones. 

Recientemente, The Lancet ha publicado un resultado preliminar de este estudio. Los datos definitivos se esperan para el mes de Junio. Han participado 830 voluntarios, mayores de 50 años. Se han hecho cuatro grupos diferentes según la combinación de las dos dosis: AstraZeneca+AstraZeneca, AstraZeneca+Pfizer, Pfizer+Pfizer, Pfizer+AstraZeneca. Se ha probado también el efecto de dar la segunda dosis a los 28 o a los 84 días después de la primera. Lo que se ha publicado ahora son los resultados de reactogenicidad, las reacciones adversas leves que ocurren en las primeras 24-48 horas después de la vacunación. Según esta publicación, los casos de febrícula, dolores musculares o articulares y fatiga generalizada llegan a triplicarse entre los que recibieron una combinación de Pfizer y AstraZeneca, frente a los que fueron vacunados con la misma fórmula las dos veces. Estos efectos secundarios no llegaron a ser graves, eran de corta duración y se aliviaban con paracetamol. Ninguno requirió hospitalización. El ensayo continúa para comprobar el efecto de la combinación en la generación de anticuerpos (lo que se denomina inmunogenicidad). Una limitación de este estudio, que comentan los propios autores, es que se ha realizado en mayores de 50 años y que los efectos secundarios más graves suelen ocurrir en menores de esa edad. Han comenzado también otros estudios en los que combinan además las vacunas de Moderna y de Novavax.

CombiVacs

Es el ensayo español, coordinado por el Instituto de Salud Carlos III y presentado ayer en rueda de prensa. Se trata de un estudio muy básico en fase II para comprobar, como en Com-COV, la reactogenicidad (reacciones adversas leves que ocurren en las primeras 24-48 horas después de la vacunación) e inmunogenicidad (generación de anticuerpos específicos contra el virus). Ha involucrado un total de 663 voluntarios que ya habían recibido la primera dosis de AstraZeneca: a 442 les han dado una segunda dosis de Pfizer y a la los otros 221 sin segunda dosis. El rango de edad ha sido entre 18 y 59 años. Está previsto que el estudio dura doce meses. Ahora han presentado los resultados preliminares obtenidos después de dos semanas de haber inoculado la segunda dosis. Este estudio lo único que aporta es que los síntomas leves a las 24-48 horas después de la segunda dosis son los esperables y que hay un aumento de anticuerpos IgG contra la proteína S del virus neutralizantes. Ambos resultados eran los esperables (siempre hay una aumento de respuesta inmune después de una segunda dosis de cualquier vacuna). Nada más se puede concluir de este ensayo. 

Sorprende que no se hayan incluido otros grupos control, comparar por ejemplo AstraZeneca+AstraZeneca, AstraZeneca+Pfizer, Pfizer+Pfizer, Pfizer+AstraZeneca, como ha hecho el ensayo Com-COV, e incluso con una sola dosis de ambas vacunas. Este ensayo, por tanto, no avala la segunda dosis de Pfizer en los vacunados con AstraZeneca.

Si realmente quieres concluir algo, TODO ensayo experimental debe tener SIEMPRE sus propios controles y no vale “usar” los controles o resultados de otros experimentos

En conclusión, ambos estudios, Com-COV y CombiVacs, de momento solo han evaluado los efectos secundarios leves que aparece a las 24-48 horas después de la vacunación y la producción de anticuerpos neutralizantes. No sirven para evaluar esos posibles efectos secundarios graves que ocurren con muy baja frecuencia.  Para ello, lo mejor sería fijarse en los datos que ha proporcionado Reino Unido, donde ya han vacunado cerca de 6 millones de personas con la segunda dosis de AstraZeneca y han observados 6 casos de efectos adversos graves, menos de 1 por millón de vacunados. O simplemente seguir la recomendación de los expertos, la Agencia Europea del Medicamento (EMA), la OMS o el informe de diecisiete sociedades científicas que siguen recomendado dar la segunda dosis de AstraZeneca a menores de 60 años.

AstraZeneca sigue siendo una vacuna eficaz y segura. La pésima gestión (también de la propia empresa) y peor comunicación han generado un problema donde no lo había. Crea desconfianza y dudas en las vacunas entre la ciudadanía cuando el mensaje debería ser claro, contundente, único y transparente. Ahora, probablemente, donaremos de manera altruista y humanitaria a otros países menos desarrollados las dosis que nos sobren (ironía).

Este artículo me ha gustado:¿Segunda dosis de Pfizer o de AstraZeneca? Evidencias científicas para tomar una decisión. (El Diario.es, 21/5/2021, Esther Samper).

Crónica de una muerte anunciada

Entre todos la mataron y ella sola se murió

Agosto – Contrato de la UE con AZ (300 millones de dosis).

Enero 2021

28 de enero – AZ anuncia que no sabe ni cuándo ni cuántas dosis va a suministrar.

29 de enero – La Agencia Europea del Medicamento (EMA) autoriza su empleo en mayores de 18 años.

Febrero 2021

1 febrero – La UE firma un contrato por 40 millones de dosis.

5 de febrero – España aprueba su uso entre 18-55 años

8 de febrero – Llegan las primeras dosis a España. Sudáfrica suspende la vacunación con AZ por su baja eficacia con la variante sudafricana.

Marzo 2021

11 de marzo – Dinamarca suspende la vacunación por algunos casos de trombos. Otros países también. La EMA asegura que la vacuna es segura y recomienda seguir vacunado. En España, Sanidad anima a seguir la vacunación pero Andalucía y Castilla y León se desmarcan.

12 de marzo – AZ anuncia un recorte en el suministro.

16 de marzo – España y otros países europeos suspenden la vacunación con AZ.

22 de marzo – Italia descubre 29 millones de dosis de AZ  “escondidas”. AZ presenta un nuevo estudio que aumenta la eficacia hasta un 79% y añade más estudios sobre mayores de 65 años. El Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas de EE.UU. dice que este estudio está desfasado e incompleto. 

24 de marzo – España reanuda la vacunación con AZ a menores de 65 años.

25 de marzo – AZ rectifica el estudio y anuncia que la eficacia es del 76%.

30 de marzo – AZ decide cambiar de nombre: ahora es Vaxzevria. 

Abril 2021

6 de abril – AZ suspende los ensayos en niños en UK. Un funcionario de la EMA hace un “spoiler” y reconoce un posible vínculo entre trombos y la vacuna.

7 de abril – Informe de la EMA: posible vínculo entre trombos y vacuna, casos muy raros e infrecuentes, pero la vacuna es segura y eficaz. Valora riesgo-beneficio: recomienda seguir con la vacunación.

8 de abril – Sanidad suspende la vacunación (segunda dosis) en menores de 60 años. 

9 de abril – Sanidad decide vacunar con AZ  entre 60 y 69. Se publica el primer artículo en el NEJM que relaciona trombos y vacuna. 

14 de abril – Se publica el segundo artículo en el NEJM que relaciona trombos y vacuna. 

19 de abril – ISCIII comienza el ensayo CombiVacs.

23 de abril – Nuevo informe de la EMA: sigue recomendando la vacuna de AZ y segunda dosis.

28 de abril – Reino Unido publicado datos: 5,9 millones de vacunados con la segunda dosis de AZ y casos de trombos 1 por millón de vacunados. 

31 de abril – Llegan a España 1,5 millones de dosis de AZ.

Mayo de 2021

8 de mayo – Se cumple el plazo de 12 semana para la segunda dosis de AZ (según ficha técnica). Algunas CCAA solicitan a Sanidad administrar la segunda dosis de AZ a menores de 60 años. Cientos de miles de vacunas retenidas en los congeladores. 

10 de mayo – La UE rompe su contrato con AZ. Diecisiete sociedad científicas reclaman la segunda dosis opcional y voluntaria.

11 de mayo – Sanidad comienza la vacunación (segunda dosis) entre 60 y 69, el resto a la espera.

12 de mayo – The Lancet publica que combinar vacunas provoca efectos leves más frecuentes.

13 de mayo – Noruega elimina AZ de su estrategia de inmunización.

18 de mayo – Primeros resultados del ensayo CombiVacs: administra Pfizer como segunda dosis genera una mayor respuesta de anticuerpos neutralizantes. Los efectos secundarios a corto plazo son leves y muy similares a los observados tras la segunda dosis de AZ. El Ministerio decide que los menores de 60 años vacunados con AZ recibirán una segunda dosis de Pfizer. 

19 de mayo – Se propone que el ciudadano pueda elegir qué segunda dosis quiere ponerse: AZ o Pfizer.

                                                                                           … continuará.

A favor de liberar las patentes

La pandemia es un problema global y va a ser necesario vacunar al mayor número de personas en todo el planeta. Un problema extraordinario que va a requerir medidas extraordinarias. Lo que ocurra en India, Nigeria o Sudáfrica nos puede afectar a todos. No solo por razones de control de la pandemia, sino también por solidaridad y ética, las vacunas deben llegar a todos, no solo a los países más favorecidos.

La pandemia no puede ser un negocio. Miles de millones de personas en los países más pobres se quedan al margen de la vacunación mientras que los países ricos acumulan las vacunas. Las menores tasas de vacunación están en los países en vías de desarrollo.

Liberar las patentes podría facilitar la transferencia de tecnología y conocimiento científico para que los países en vías desarrollo puedan aumentar la producción de vacunas a bajo coste y hacerlas accesibles a más personas.

Aunque existe un programa internacional para el acceso global a las vacunas, (conocido como COVAX, del inglés Covid-19 Vaccines Global Access), algunos opinan que resulta totalmente insuficiente. (COVAX es una alianza público-privada para garantizar el acceso equitativo a las vacunas. La iniciativa está dirigida por la Alianza Mundial para las Vacunas y la Inmunización (GAVI), la Coalición para las Innovaciones en Preparación para Epidemias (CEPI) y la Organización Mundial de la Salud (OMS). Forman parte de esta alianza 190 países).

Además, las farmacéuticas han recibido miles de millones de fondos públicos, principalmente de Estados Unidos y Europa, para el desarrollo de las vacunas, por lo cual deberían compartir su tecnología. El proceso de diseño de las vacunas se ha basado en conocimiento científico previo en el que también han intervenido universidades y centro de investigación públicos, con financiación pública, desde hace muchos años.

La acumulación de vacunas en los países ricos no va a terminar con la pandemia porque ésta es global y las mutaciones y nuevas variantes pueden venir de cualquier país donde la vacuna no haya llegado. Necesitamos soluciones globales que lleguen a los países menos favorecidos. La liberación de las patentes facilitaría la fabricación de las vacunas y su distribución universal, y por tanto, el control de la pandemia.

En contra de liberar las patentes

Hay quien piensa que hoy libero las patentes y mañana tengo ya el producto. Y nada más lejos de la realidad. La tecnología para fabricar una vacuna es muy compleja, sobre todo las basadas en RNAm. No solo hay que disponer de la receta, hace falta recursos materiales, la materia prima, y los medios técnicos y humanos. Escuché un símil a Luis Quevedo que me gustó: puedes tener la receta para hacer un plato de Ferran Adriá, pero eso no basta. Necesitarás los ingredientes, algunos difíciles de conseguir, la cocina apropiada y, sobre todo, los cocineros, no cualquier cocinero, si quieres hacer lo mismo que Ferran Adriá y que no te salga una triste imitación. Con las vacunas pasa lo mismo, necesitarás la materia prima, la fábrica (que no es un biorreactor para hacer cerveza o una simple cadena de montaje) y el personal especializado. Fabricar una vacuna es muy complejo, no es como fabricar una aspirina. Pfizer, por ejemplo, emplea unos 280 materiales de 86 proveedores de 19 países distintos, para su vacuna de RNAm, y más de 40 pruebas de control de cada lote. No obstante la fabricación de otro tipo de vacunas, como las basadas en virus inactivados, puede ser mucho más fácil. En el mundo hay pocas plantas para producir vacunas, y no se improvisan. Además, una escasez de materias primas podría causar una locura de los precios de los componentes.

Los productos farmacéuticos son los más regulados y los controles de calidad y seguridad son los más estrictos. La liberación de las patentes, ¿supondrá que las vacunas se regularan como un medicamento genérico? La fabricación de un genérico requiere validar el proceso, un estricto control de calidad. Si se liberan las patentes y se regulan como un genérico quizá no sea necesario volver a repetir los ensayos clínicos que se hicieron con la empresa y la formula originales, pero sí serán necesarios estrictos controles para asegurar que el producto tiene una seguridad y eficacia similares. En los fármacos genéricos la ley permite una variación de hasta un 20% en la biodisponibilidad del fármaco. ¿Supone eso un 20% de variabilidad en la eficacia de una vacuna? ¿Qué variabilidad estamos dispuesto a permitir? Hay experiencia en que la actividad y efectividad de algún medicamento genérico no son exactamente las mismas que la del medicamento original. Los fabricantes de medicamentos genéricos realizan estudios de bioequivalencia para demostrar que el genérico es intercambiable con el medicamento original de referencia. Con las vacunas habrá que hacer lo mismo.

Por otra parte, si las empresas no tiene ningún incentivo o compensación, por otra parte justo y legal por haber invertido su dinero en el desarrollo de nuevas vacunas, en el futuro ¿quién seguirá fabricando vacunas? Si las nuevas variantes del coronavirus exigen actualizar las vacunas, ¿quién lo hará?, ¿seguirán las empresas actuales interesadas en el proceso? Algo parecido ya está ocurriendo con el tema de los antibióticos, por ejemplo. Desde un punto de vista meramente económico no compensa dedicar tiempo y dinero a investigar y desarrollar nuevos antibióticos y ya tenemos un problema muy grave con la resistencia a los antibióticos.

La liberación de las patentes podría generar también un problema con los lotes ya pactados con las farmacéuticas, ¿qué hacemos con las vacunas que ya se están fabricando y vendiendo?

Realmente, liberar las patentes, ¿asegurará una mayor producción y disponibilidad de las vacunas?

Colaboración y solidaridad

Es fácil comprobar que este tema está muy politizado y tiene una fuerte carga ideológica. Qué hacer con las patentes y, sobre todo, cómo promover que las vacunas lleguen a todos y de forma rápida es un tema muy complejo. El planteamiento de que la patente es una propiedad privada de la grandes farmacéuticas capitalistas que se enriquecen mientras la gente muere y solo los ricos tienen acceso a las vacunas, es demasiado simplista. La India es uno de los grandes productores de vacunas a nivel mundial, y ahora se encuentra al borde del colapso en una situación dramática con una incidencia de la enfermedad altísima. Hay quien no descarta que decida quedarse con las vacunas que produce solo para su propio consumo, incumpliendo los convenios y acuerdos. Esto generaría un tremendo problema en algunos de los países ricos que depende de esa producción. Ya vemos que conseguir un equilibrio entre la propiedad industrial y la protección universal de la salud, es muy complejo. No es tan sencillo como patentes si, patentes no.

Por otra parte, este problema refleja también la desidia, dejadez e hipocresía con la que muchos gobiernos han tratado a la ciencia durante los últimos años. Se ha estrangulado a la ciencia durante decenios con un exceso de burocracia y una infrafinanciación y ahora que se necesitan vacunas, cuando otros han desarrollado la tecnología, se pide su liberación.

De momento, solo la colaboración público-privada entre universidades, centros de investigación pequeñas y grandes empresas de biotecnología y farmacéuticas, gobiernos y ONGs  ha permitido obtener vacunas seguras, eficaces y efectivas en un tiempo récord. Actualmente hay más de 216 prototipos de vacunas en estudio, 92 en ensayos clínicos (según el portal Biorender). Quizá se podrían promover alianzas para agilizar la investigación, desarrollo y producción de estas nuevas vacunas, apostar por otras vacunas todavía en desarrollo.

Se podría promover la transferencia tecnológica, de personal cualificado y equipos entre distintas farmacéuticas. Promover la liberación de parte de la tecnología al menos mientras dure la pandemia. Buscar soluciones vía subvenciones o ayudas que impliquen instituciones internacionales, y que faciliten la colaboración y los acuerdos entre pequeñas farmacéuticas locales. En definitiva, apostar por la colaboración y la solidaridad antes de que intervengan los estados o se penalice a los que han desarrollado las vacunas y han hecho grandes inversiones durante años.

Necesitamos vacunas y necesitamos vacunas para todos. Yo sigo pensando que la colaboración y la solidaridad son la solución. Promover alianzas en beneficio de todos.

Estos artículos me han parecido interesantes: 

La importancia de las patentes y su posible suspensión durante la pandemia (The Conversation, Javier Maira Vidal, 7/5/2021).

¿Es la solución liberar las patentes de las vacunas COVID? (The Conversation, Varios Autores, 10/5/2021).

En las últimas semanas se han detectado unos pocos casos de trombosis en personas que habían recibido recientemente las vacunas de Oxford/AstraZeneca y  de Janssen (Johnson & Johnson), ambas basadas en vectores de adenovirus.

En Europa se han analizado 222 casos en 34 millones de vacunados con AstraZeneca y en EE.UU. seis casos en más de 6,8 millones de vacunados con Janssen. Algunas personas han fallecido. La frecuencia es tan baja que es difícil saber si existe alguna contraindicación o predisposición a padecer este efecto. La Agencia Europea del Medicamento (EMA) informó el 7/4/2021 que los coágulos de sangre inusuales con niveles bajos de plaquetas debían incluirse como un efecto secundario muy raro de la vacuna de AstraZeneca, pero que los beneficios de la vacuna continúan superando los riesgos y recordaba que la vacuna es eficaz para prevenir la COVID-19 y reducir las hospitalizaciones y las muertes.

La buena noticia de todo este culebrón con las vacunas es que el sistema de fármaco vigilancia está funcionando. Se han publicado ya tres artículos que analizan estos casos, sugieren una posible explicación y proponen cómo tratarlos y evitar su gravedad.

La mayoría se han descrito en mujeres menores de 50 años, pero como son tan pocos los casos no sabemos si realmente hay una predisposición o es porque se han vacunado más mujeres que hombres. Los casos se han dado como una respuesta inmune aguda, esto es, a los pocos días (antes de las dos semanas) de la primera dosis. Como hay muy pocas personas vacunadas con las dos dosis, todavía no se tiene información sobre el efecto de la segunda. Los síntomas que pueden alertarnos de que estamos ante uno de estos casos de trombosis asociada a la vacuna son dolor de cabeza intenso y continuo que no remite con analgésicos, más intenso cuando estamos tumbados y en un lateral de la cabeza, inflamación de las piernas, dolor abdominal y del pecho, dificultad para respirar, visión borrosa.

En uno de los artículos (1) han analizado los datos clínicos y de laboratorio de once pacientes de Alemania y Austria que desarrollaron trombosis o trombocitopenia a partir de los 5 a 16 días después de la administración de la primera dosis de la vacuna de AstraZeneca. Nueve de los pacientes eran mujeres, con una media de edad de 36 años. Seis murieron. El cuadro clínico después de la vacunación era similar a la trombocitopenia grave inducida por la heparina, una reacción adversa protrombótica, mediada por la activación de anticuerpos antiplaquetarios contra el complejo FP4-heparina. Cinco pacientes presentaron además coagulación intravascular diseminada. Los autores proponen el término VITT (del inglés, vaccine-induced immune thrombotic thrombocytopenia) para referirse a este tipo de trombosis: una trombosis (formación de coágulos de sangre) que cursa con una disminución de plaquetas (trombocitopenia) por una reacción autoinmne de anticuerpos que reaccionan contra las plaquetas, todo ello inducido por la vacuna.

En otro trabajo (2), publicado el mismo día, otros autores analizan los datos de cinco trabajadores de la salud de 32 a 54 años de edad (cuatro eran mujeres) que presentaron trombosis en sitios inusuales y trombocitopenia grave. Cuatro de los pacientes presentaron hemorragia cerebral importante y tres fallecieron. 

Y un tercer artículo, publicado como “Cartas al editor”, describe el caso de un paciente (mujer de 48 años) que había recibido la vacuna de Janssen y que presentaba los mismos síntomas que los anteriormente descritos.

Los tres artículos sugieren una hipótesis para explicar estos casos tan raros de trombosis asociadas a las vacunas con adenovirus. La vacunación podría dar lugar, con una frecuencia muy baja, al desarrollo de trombocitopenia trombótica autoinmune, similar clínicamente a la inducida por heparina (4). Las respuestas de tipo autoinmune son más frecuentes en personas jóvenes que mayores y en mujeres que en hombres. 

Según esto, un componente de la vacuna (se ha sugerido que podría ser el ADN del adenovirus vector u otro como el EDTA) reaccionaría con el factor plaquetario 4 (FP4, una pequeña proteína que actúa como citoquina) formando un complejo. Éste actuaría como inmunógeno y estimularía una reacción auto-inmune con la producción de anticuerpos contra este complejo. Los anticuerpos reaccionarían con las plaquetas vía el receptor Fc de la superficie, lo que promovería la agregación de la mismas, con la consiguiente disminución de las plaquetas circulantes (trombocitopenia). Se generarían así pequeños trombos y la activación de las plaquetas que, a su vez, acabaría en más trombos y fenómenos de coagulación sanguínea en otras zonas. 

Conocer el posible mecanismo permite detectarlo rápidamente. Los autores proponen el método ELISA para detectar esos anticuerpos contra el complejo FP4-vacuna. Además, este tipo de trombosis podría tratarse con una alta dosis de inmunoglobulinas por vía intravenosa para bloquear la unión del anticuerpo con el receptor Fc de las plaquetas y/o con anticoagulantes distintos de la heparina.

Saber qué está ocurriendo, entender el posible mecanismo que hay detrás, proponer una detección rápida y una posible solución. Así avanza la ciencia. Mientras, habrá que seguir vigilantes, pero como la frecuencia de estos casos graves es tan baja, la recomendación sigue siendo que aquí y ahora, el beneficio de estas vacunas supera al riesgo de estos efectos secundarios. Hay que tener más miedo al virus que a la vacuna.

(1) Thrombotic Thrombocytopenia after ChAdOx1 nCov-19 Vaccination. Greinacher, A., et al. NEJM, abril 9, 2021. DOI: 10.1056/NEJMoa2104840.

(2) Thrombosis and Thrombocytopenia after ChAdOx1 nCoV-19 Vaccination. Schultz, NH, et al. NEJM, abril 9, 2021. DOI: 10.1056/NEJMoa2104882.

(3) Thrombotic Thrombocytopenia after Ad26.COV2.S Vaccination. Muir, K-L., et al. NEJM, abril 14, 2021. DOI: 10.1056/NEJMc2105869.

(4) Trombocitopenia inducida por heparina. Cruz-González, I., et al. Revista Española de Cardiología. 2007. 60(10): 1071-1082. DOI: 10.1157/13111239.

Informe de la EMA (20/4/2021) sobre la vacuna de Janssen: los eventos de coágulos sanguíneos inusuales con plaquetas bajas en sangre deben incluirse como efectos secundarios muy raros de la vacuna. Se confirma que el beneficio-riesgo general sigue siendo positivo.

En Alemania están a disposición del público en farmacias, supermercados y otras grandes superficies comerciales

Los test para detectar el virus son una herramienta esencial en una situación de emergencia sanitaria, para controlar la COVID-19. Cada tipo de test tiene su función y utilidad. ¿Por qué los test de antígenos se están vendiendo ya en los supermercados de Alemania y aquí todavía ni siquiera están en las farmacias?

¿Cómo funciona un test de antígenos?

Este tipo de test confirman la presencia del virus al detectar sus proteínas o antígenos. Hay distintas técnicas o soportes, pero en definitiva más o menos todos tienen el mismo fundamento. En este ejemplo concreto explicamos cómo funciona un test cromatográfico. Se toma una muestra de la nariz con un bastoncillo o de la saliva, se añaden unas gotas de un reactivo que extrae las proteínas del virus, se mezcla bien durante uno o dos minutos. Con una pequeña pipeta de plástico se colocan dos o tres gotas de la muestra en la ventana “S” (sample) del dispositivo, y se esperan 15 minutos.

En la ventana “S” hay una pequeña esponja que se empapará con la muestra y los reactivos. La mezcla se moverá por capilaridad por la tira de papel. Ahí también hay dos componentes esenciales: una proteína marcada con látex poliéster de color verde que utilizaremos como control para comprobar que el sistema funciona bien, y un anticuerpo monoclonal contra la glicoproteína de la superficie de la envoltura del virus (la proteína S, spike), marcada en este caso con látex poliéster de color rojo.

En otra zona del dispositivo hay otra ventana con las letras “C” (control) y “T” (test). Ojo, la “C” es de control, ¡no de coronavirus! A esa altura del dispositivo, en “C” hay anticuerpos que se unirán específicamente con la proteína control, de forma que esta será capturada por los anticuerpos y quedará fija a ese nivel, dando lugar a una reacción anticuerpo-proteína que se manifestará como una línea de color verde (recuerda que en la proteína iban adheridas unas pequeñísimas bolitas de látex verde).  La aparición de una línea verde a nivel de la “C” significa por tanto que el control ha salido bien, que los reactivos del test han funcionado correctamente.

Por otra parte, en la zona del dispositivo donde aparece la “T” hay anticuerpos específicos contra la proteína S del virus. Si en la muestra había partículas virales, éstas se habrán unido a los anticuerpos marcados con látex poliéster de color rojo. Este complejo proteína del virus-anticuerpo marcado, se moverán por capilaridad hasta encontrarse con el otro anticuerpo contra la proteína del virus a nivel de la “T”. Se formará así un complejo tipo sándwich anticuerpo-antígeno-anticuerpo marcado, que dará lugar a una línea de color rojo a nivel de “T”.  Si en la muestra no había virus, no se dará toda esta reacción y no aparecerá ninguna banda a nivel de la “T”.

En conclusión, los resultados que podemos obtener son: 

– No aparece ninguna banda, ni en “C” ni en “T”: el control no ha funciona bien, luego el test es INVÁLIDO, no podemos concluir ningún resultado, ni negativo ni positivo.

– Banda de color verde en “C” y nada en “T”: el control funciona bien y no se detectan antígenos del virus, resultado NEGATIVO.

– Banda de color verde en “C” y banda de color rojo en “T”: el control funciona bien y se han detectado antígenos del virus, resultado POSITIVO.

– No aparece la banda de color verde en “C”, pero sí aparece la banda de color rojo en “T”: el control no ha funciona bien, luego el test también es INVÁLIDO, tampoco podemos concluir ningún resultado, ni negativo ni positivo, aunque haya salido la banda de color rojo en “T”. 

¿Por qué puede salir un resultado INVÁLIDO? Muy probablemente por un problema en los reactivos o mala práctica. Si no aparece la banda de color verde en el control, el test es inválido y no podemos sacar ninguna conclusión, independientemente de lo que salga en “T”. 

Si me ha salido NEGATIVO, ¿quiere decir que no estoy infectado? No. En la mayoría de los casos, desde que comienza la infección, hay unos días (cuatro o cinco) en los que la cantidad de virus en la muestra puede ser muy pequeña e insuficiente para que los detecte el test de antígenos. El límite de detección de antígenos es mayor que el límite de detección del ARN mediante PCR: hace falta una mayor carga viral para que el test de antígenos detecte al virus. Por lo tanto, el test de antígenos puede salir negativo, pero tú puedas estar infectado, en los primeros días de la infección e incluso ser contagioso. Un test negativo no es garantía de no estar contagiado y de no poder contagiar a otros. Si tienes dudas lo mejor sería repetir el test.

Si me ha salido POSITIVO, ¿qué significa y qué debería hacer? Significa, con una muy alta probabilidad, que estás contagiado con el virus. Tu carga viral es lo suficientemente alta como para que la detecte el test, por lo que además estarás en la fase más contagiosa, puedes transmitir la enfermedad con mucha facilidad aunque no presentes síntomas. Deberías aislarte inmediatamente, avisar a tu centro de salud para que te confirmen el resultado mediante una PCR (un test mucho más sensible) y avisar a tus contactos.

Como acabamos de ver las ventajas del test de antígenos es su rapidez y sencillez, no requiere reactivos caros, ni máquinas ni personal técnico altamente cualificado. Son mucho más baratos que la PCR. Los puedes hacer tu solito en casa. Sin embargo, los test rápidos de antígenos han sido motivo de cierta controversia por su baja sensibilidad comparada con la PCR. Sin embargo, cada vez hay más datos que demuestran su enorme potencial para controlar la pandemia.

¿Por qué pueden ser muy útiles para controlar la pandemia?

La detección del SARS-CoV-2 es fundamental para el control de la enfermedad y se ha basado, principalmente, en la RT-PCR cuantitativa (reacción en cadena de la polimerasa, con transcriptasa inversa). Esta PCR detecta el genoma del virus a partir de muestras nasales o de la farínge y lo amplifica en 30 a 40 ciclos, lo que permite detectar incluso un número mínimo de copias del ARN del virus. La PCR es una prueba clínica muy potente, sobre todo cuando un paciente está o fue recientemente infectado con el SARS-CoV-2. Los fragmentos de ARN del virus pueden permanecer durante semanas después de que se haya eliminado el virus infeccioso, a menudo en personas sin síntomas. 

(Fuente: @Guillermo4ldama)

Sin embargo, para las medidas de salud pública, se necesita otro enfoque. El objetivo no es saber si alguien tiene ARN del virus en la nariz, quizá de una infección anterior, sino si es infeccioso en este momento concreto. La mayoría de las personas infectadas con SARS-CoV-2 son contagiosas durante 4 a 8 días. Por lo general, las muestras no contienen virus potencialmente contagiosos (cultivo positivo) más allá del día 9 después de la aparición de los síntomas, y la mayor parte de la transmisión ocurre antes del día 5. Este momento se ajusta a los patrones observados de transmisión del virus (generalmente de dos días antes a 5-7 días después del inicio de los síntomas), de ahí viene la recomendación de los 10 días de aislamiento. Esa ventana de transmisibilidad contrasta con una media de 22–33 días en los que la PCR puede ser positiva (más tiempo con infecciones graves y algo más corto entre individuos asintomáticos). Esto sugiere que 50-75% de las veces que un individuo es positivo por PCR, es probable que sea post-infeccioso (se detectan restos del ARN del virus pero el virus no está activo).

La PCR amplifica, el test de antígenos no

Una vez que el sistema inmunológico ha controlado la replicación del SARS-CoV-2, los niveles de ARN detectables por PCR en las secreciones respiratorias caen a niveles muy bajos cuando los individuos tienen muchas menos probabilidades de infectar a otros. Las copias de ARN restantes pueden tardar semanas, incluso ocasionalmente meses, para desaparecer, tiempo durante el cual la PCR permanece positiva. Lógicamente, es esperable que una prueba como la de antígenos que detecta a alguien que pueda ser contagioso tenga una sensibilidad del 30-40% en comparación con la PCR, cuando se analiza una muestra aleatoria de personas asintomáticas.

Aunque los test de antígenos tienen una menor sensibilidad analítica que la PCR (requieren más cantidad de virus para que den positivo), su habilidad para detectar individuos con alta carga viral y por tanto contagiosos es tan alta como la PCR. Su especificidad (la capacidad de identificar correctamente los que no están infectados), es comparable a la PCR. 

(Fuente: @michaelmina_lab)

En esta imagen se resume un trabajo en el que se compara el resultado del test de antígenos, la PCR (el valor de Ct o ciclo en el que sale positivo) y el cultivo, que permite detectar la viabilidad del virus, en personas asintomáticas. Demuestra que el test de antígenos es capaz de detectar el 100% de las muestras PCR positivas con cultivo positivo, las que mayor carga viral tienen (Ct más bajo) y más contagiosas son (porque el virus está activo: son cultivo positivo).

Por lo tanto, si lo que quieres es identificar a un paciente que está infectado por el virus, para establecer si está enfermo o no en personas con o sin síntomas, necesitas una prueba muy sensible (que no de falsos negativos) y especifica (que no de falsos positivos). En este caso la prueba de elección sería la PCR, sin duda.

Pero si lo que buscas es detectar rápidamente a las personas más contagiosas (con o son síntomas) para evitar transmisiones, la PCR (una prueba cara y que tarda una media de 24-48 h) quizá no sea la mejor opción. En este caso el objetivo no es diagnosticar la enfermedad, sino detectar a los más contagiosos, los que tienen más virus. Para esto, el test de antígenos es la solución. Sí, es menos sensible que la PCR, pero su baja sensibilidad se compensa con la frecuencia de uso, por ser rápido, sencillo y barato. Además, recientemente se ha confirmado que la detección de SARS-CoV-2 en saliva tiene una alta tasa de concordancia con la de las muestras nasofaríngeas, y lo que es más importante que sólo el 2% de los individuos llevan el 90% de los viriones que circulan dentro de las comunidades (super-portadores y posiblemente también super-contagiadores), por eso es tan importante detectarlos a tiempo.

¿Qué es mejor un test con una sensibilidad del 100% como la PCR o un test de antígenos con una sensibilidad menor pero mucho más rápido y que puedo repetir frecuentemente?

Para detectar los contagiosos, un test rápido y frecuente

Además de los test de antígenos, hay ya otro tipo de tecnologías que permiten desarrollar test rápidos que se podrían hacerse de uso doméstico. Por ejemplo, la denominada amplificación isotérmica (LAMP, del inglés, loop-mediated isothermal amplification) está basada en técnicas moleculares y, a diferencia de la PCR, requiere sólo de una temperatura constante para la reacción de amplificación e identificación de un fragmento del material génico del virus. Este test es mucho más rápido que la PCR (menos de 30 minutos). Es también una técnica muy sensible. Ya hay varias compañías que comercializan esta tecnología en forma de kits portátiles. Desde Noviembre de 2020 la FDA aprobó el primer autotest para uso domiciliario basado en esta técnica, denominado Lucira, aunque todavía no está disponible comercialmente y se necesitará receta médica para su uso.

Vacunar, vacunar, vacunar y … test, test, test

Ya se venden en Farmacias test de embarazo, de ovulación, auto-test de VIH, y tiras reactivas para detección de nivel de glucosa (sin receta); test de anticuerpos Covid, test para celiacos, tiras infección orina (con receta), y auto-inyectables de insulina, heparina y glucagón (con receta). No solo las vacunas, sino también los test de antígenos domésticos para SARS-CoV-2 podrían cambiar el rumbo de la pandemia. 

Es cuestión de tiempo, pero acabaran en el mercado. Mi apuesta es inundar el mercado con auto-test de antígenos, hacer muchos y muy frecuentemente. Que se vendan en cualquier lugar, como ya ocurre en otros países, y que los podamos hacer de manera frecuente, varios a la semana para monitorizar el acceso a colegios, universitarios, centros sanitarios, lugares de ocio, reuniones, residencias, …. Si sale negativo, como ya hemos dicho, no quiere decir que no puedas contagiar. Pero si sale positivo, aislamiento inmediato.

También te puede interesar:

– Los test de antígenos

– Test, test, test: los tres test del coronavirus

Puedes consultar:

Clarifying the evidence on SARS-CoV-2 antigen rapid tests in public health responses to COVID-19. Mina, MJ,. y col. The Lancet. February 17, 2021.

Diagnostics for SARS-CoV-2 infections. Kevadiya, BD., y col. Nature Materials, February 15, 2021.

Comparison of Saliva and Nasopharyngeal Swab Nucleic Acid Amplification Testing for Detection of SARS-CoV-2. A Systematic Review and Meta-analysis. Butler-Laporte, G., y col. JAMA Intern Med. 2021;181(3):353-360.

NOTA (7/4/2021): La FDA ya autorizó al menos tres tipos de test de antígenos. En Alemania ya se venden en los supermercados, lo mismos en Portugal (sin IVA, por cierto). En Francia, Bélgica, Austria y Suiza se vende en farmacias sin receta. Reino Unido va a distribuir dos por semana gratis. El precio de un test en un laboratorio privado puede superar los 30 euros. En otros países se comercializan a 4-5 euros el test (aproximadamente).

Lista de test rápidos de antígenos evaluados por la Unión Europea

Hace unas semanas se produjo en Austria una alerta por una agrupación de dos casos graves (uno de ellos mortal) de fenómenos tromboembólicos poco frecuentes, coincidentes en el tiempo con la vacunación de Oxford/AstraZeneca. Esto motivó en este país la suspensión cautelar de la vacunación con un lote concreto. A partir de ese momento otros países notificaron casos similares, lo que propició una cascada de países que han suspendido temporalmente la vacunación (efecto dominó). En España ocurrió lo mismo, varias comunidades autónomas detuvieron la vacunación a pesar de que la autoridad encargada a nivel nacional de tomar esas decisiones no lo había recomendado. Finalmente, el Ministerio de Sanidad tomó la decisión de suspender la vacunación de forma preventiva. Sorprendentemente se decidió suspender la vacunación a pesar de los reiterados informes de la Agencia Europea del Medicamento (en inglés, EMA) y de la OMS, lo que demuestra que fue una decisión más política que técnica.

La vacuna de Oxford/AstraZeneca

La vacuna AZD1222 (también conocida como ChAdOx1) desarrollada por Oxford/AstraZeneca, así como la JNJ-78436735 (Ad26.COV2.S) desarrollada por Johnson & Johnson y la rusa Sputnik V (Gam-Covid-Vac), se basa en vectores de adenovirus. En este caso, el gen de la proteína S del virus se integra en el genoma de otro virus, un adenovirus, que actúa como vector o vehículo para inyectar el gen en el núcleo de la célula vacunada. Los adenovirus son un tipo de virus que causan catarros comunes. Estas vacunas utilizan una versión modificada de los adenovirus que los hacen inofensivos, pueden entrar dentro de las células pero no son capaces de replicarse. La vacuna de Oxford/AstraZeneca emplea un adenovirus de chimpancé (lo de “ChAd” viene de Chimpanzee Adenovirus), la vacuna de Johnson & Johnson emplea un adenovirus humano denominado Adenovirus 26 (Ad26), y la rusa Sputnik V es la combinación de dos adenovirus humanos diferentes, el Ad26 y el adenovirus 5 (Ad5).

Este tipo de vacunas han sido ensayadas anteriormente contra otros virus como el ébola, HIV y zika. Además son más resistentes que las vacunas ARNm, el ADN no es tan frágil como el ARN y va rodeado de la cubierta proteica del adenovirus vector que lo protege. Por eso, no requieren temperaturas de congelación para su almacenaje y resisten hasta seis meses a temperaturas de refrigeración (2-8ºC). Su fabricación puede ser más fácil y barata.

Una vez inyectadas en el músculo, el adenovirus se adhiere a la superficie de la célula y entra en su interior en forma de una vesícula. Dentro de la célula, el adenovirus escapa de esa vesícula, viaja hasta la superficie de la membrana nuclear donde inyecta su ADN en el núcleo de la célula. El adenovirus está modificado de forma que no puede multiplicarse, pero el gen de la proteína S del SARS-CoV-2 es reconocido por la maquinaria enzimática de la célula y se transcribe a ARNm. Este ARNm que lleva la información de la proteína S abandona el núcleo, es reconocido por los ribosomas y se sintetiza la proteína S, que migrará a la superficie de la célula de forma que las células vacunadas expondrán fragmentos de la proteína en su superficie, que serán reconocidos por el sistema inmune. Además, cuando esas células vacunadas se destruyan, los restos celulares que contendrán fragmentos de la proteína S activarán un tipo de células del sistema inmune denominadas células presentadoras de antígenos. Estás células serán las encargas de activar al resto de células inmunes, los linfocitos T que regulan la respuesta contra las células infectadas con el virus, y los linfocitos B que producirán los anticuerpos contra la proteína S.

La vacuna de Oxford/AstraZeneca requiere dos dosis, separadas varias semanas. Los ensayos clínicos se publicaron a principios de diciembre (ver referencia). Se ensayó en cerca de 24.000 voluntarios de Reino Unido, Brasil y Sudáfrica.  Se comprobó una eficacia para prevenir los casos graves y defunciones por la COVID-19 de hasta un 90%. Se describieron efectos secundarios adversos severos en 168 participantes, de los cuales solo uno fue claramente relacionado con la vacuna. Uno de los problemas de este ensayo es que incluyó un número bajo de personas mayores de 65 años, lo que ha motivado que algunos países hayan decidido emplear esta vacuna en menores de esa edad, a la espera de nuevos ensayos clínicos. 

La fase IV de farmacovigilancia

Cuando se autoriza el uso de un nuevo medicamento o vacuna, comienza la denomina fase IV de farmacovigilancia, un periodo durante el cual se vigila estrechamente la aparición de posibles efectos adversos muy poco frecuentes que no se detectaron en fases anteriores. Algunos efectos graves son tan poco frecuentes que solo se ponen de manifiesto cuando se vacunan a millones de personas. En cuanto ocurre algún caso se notifica y se investiga.

Los casos que ha habido son de trombos en los senos venosos cerebrales. Los síntomas son dolor de cabeza repentino y muy fuerte, suele afectar a un lado de cabeza, puede tener un efecto en la visión, de manera característica empeora el dolor al estar tumbado, no mejora, empeora con el tiempo y no responde a tratamientos analgésicos convencionales. Puede llegar a ser mortal. En la población  normal (no vacunados), es más frecuente en mujeres de menos de 55 años y se ha relacionado con diferencias hormonales y anticonceptivos orales. La frecuencia normal es de 1-2 casos por 100.000. En Europa se han vacuna con la vacuna de Oxford/AstraZeneca unos 20 millones de personas y se han detectado 18 casos de este tipo de trombos cerebrales, la mayoría en pacientes menores de 55 años y mujeres.

Se observa que el total de casos registrados de características similares es el esperable, es decir, que si no se hubiesen vacunado, se habría registrado un número similar de casos, por lo que la EMA ha mantenido desde el principio que se podía tratar de una coincidencia temporal y que, valorando el riesgo-beneficio, de momento había que continuar con la vacunación.

La vacuna no está asociada con un aumento en el riesgo general de coágulos sanguíneos

El sistema de farmacovigilancia está funcionando: calma y tranquilidad

Sin embargo, aunque la frecuencia es la misma que en la población sin vacunar, preocupa que han ocurrido en un periodo de tiempo corto y, sobre todo, que estos casos están asociado a una trombocitopenia (una disminución de plaquetas) que puede estar relacionada con alguna disfunción en el sistema inmune. Ya se han descrito efectos similares en la propia infección por el SARS-CoV-2. Por eso, la EMA propone seguir vigilantes y estudiar estos casos para determinar si puede haber algún tipo de relación causal: que la causa de estos efectos sea la vacuna, algo que todavía no se puede descartar. Hay que estudiar a fondo a quién, cuándo y cómo han ocurrido estos casos, si hay antecedentes clínicos, si estaban ya infectados por el SARS-CoV-2 sin saberlo, si estaban tomando otros medicamentos (o anticonceptivos orales), hacer un análisis estadístico, si es una reacción inmune adversa debida al vector o a la proteína S, etcétera. Se ha comprobado ya que no hay evidencia de que tenga relación con lotes específicos de fabricación de la vacuna.

Durante la pandemia tenemos que acostúmbranos a una continua valoración del riesgo-beneficio

El beneficio de la vacuna para combatir la pandemia continúa superando el riesgo de posibles efectos secundarios

Si se llegara a confirmar una relación causal entre la vacuna y este efecto adverso, las consecuencias dependerán de la gravedad y frecuencia. Si se sigue comprobando que la frecuencia es muy baja, se incluirá esa información en la ficha técnica de la vacuna y en las alertas de vacunación, y se continuará vacunando si el balance riesgo-beneficio sigue estando del lado de la vacunación. Si se identifica algún factor del paciente que predispone a que ocurra ese efecto adverso, esa información se incluirá como contraindicación en la ficha técnica de la vacuna. Solo si se demuestra que es muy frecuentes o muy grave y que no se puede prevenir, el balance riesgo-beneficio puede aconsejar retirar la vacuna, como ya ha ocurrido con otros medicamentos.

Y ahora, ¿qué?

El haber suspendido durante varias semanas la vacunación con Oxford/AstraZeneca (y el no retomarla de INMEDIATO) puede tener un efecto grave en el transcurso de la pandemia. Va a ser muy difícil cuantificar cuántos fallecimientos se han dejado de evitar por retrasar la vacunación. En un momento de tanta incertidumbre, en el que preocupa la extensión de nuevas variantes del virus más transmisibles y quizá más letales, en el que ya hablamos de cuarta ola, en el que hay escasez de vacunas, en el que necesitamos inmunizar al máximo número de personas posibles, retrasar la vacunación es una temeridad. Es cuestión de valorar el riesgo-beneficio: el riesgo de morir o enfermar por el coronavirus y de que continúe el caos en el que estamos inmersos sigue siendo mucho mayor que el posible beneficio de suspender cautelarmente la vacunación. A esto habría que añadirle el efecto con el propio papel de la EMA, ¿para qué sirve esta agencia si los gobiernos (incluso los autonómicos) decidieron tomar sus propias decisiones a pesar de las recomendaciones de esta agencia? ¿Para qué tenemos la EMA? Por último, ¿cómo afecta todo este tema a la confianza en las vacunas? 

Retrasar la vacunación  por un falso principio de precaución ha sido una temeridad.

Recomiendo leer «Crónica de un despropósito en diez capítulos y una conclusión» de @uhandrea 

Informe de la EMA del 18/3/2021, sobre la vacuna COVID-19 AstraZeneca: los beneficios aún superan los riesgos a pesar del posible vínculo con coágulos sanguíneos raros y bajo número de plaquetas en sangre.

Informe de AstraZeneca del 22/3/2021): 79% de eficacia para prevenir COVID-19 sintomático; 100% de eficacia contra enfermedades graves o críticas y hospitalizaciones; resultado de eficacia comparable en todas las etnias y edades, con 80% de eficacia en participantes de 65 años o más; reactogenicidad y perfil de seguridad general favorables.

Informe de la EMA del 7/4/2021: 

1. Los coágulos de sangre inusuales con niveles bajos de plaquetas deben incluirse como efectos secundarios muy raros de la vacuna.

2. La mayoría de los casos notificados han ocurrido en mujeres menores de 60 años dentro de las 2 semanas posteriores a la vacunación (primera dosis). No se han confirmado factores de riesgo específicos.

3. Frecuencia: 62 casos de trombosis del seno venoso cerebral y 24 casos de trombosis de la vena esplénica, 18 de los cuales fueron mortales, en 25 millones de vacunados. (La incidencia normal de este tipo de trombos es de 10-13 por millón de habitantes, según la Sociedad Española de Neurología).

4. Los beneficios de la vacuna continúan superando los riesgos. La vacuna es eficaz para prevenir la COVID-19 y reducir las hospitalizaciones y las muertes.

¿Muta mucho o poco el coronavirus? Mucho, … pero depende de con quién se le compare. El virus de la gripe y el VIH probablemente sean los campeones de la variabilidad. El virus de la gripe tiene el genoma ARN, y su ARN polimerasa es una enzima “muy torpe” que introduce muchos errores al hacer copias del genoma, errores que además no se reparan con la misma eficacia que en el caso de los virus con genoma ADN (la ADN polimerasa es una enzima con actúa con mayor precisión). Además, el virus de la gripe está formado por 7-8 fragmentos de ARN, que pueden mezclarse o recombinar entre sí con frecuencia cuando coinciden varios virus en una misma célula. Este virus es un virus de aves, frecuente en otros muchos animales, que actúan como almacén o fuente de nuevas cepas. Todo esto hace que sea uno de los virus con mayor frecuencia de mutación y recombinación (deriva y desviación antigénica, se denominan). Por su parte, el VIH también tiene genoma ARN, pero su replicación depende de una enzima viral, la retrotranscriptasa o transcriptasa inversa, que copia el genoma ARN en forma de ADN. Esta enzima es todavía más torpe, y mete más mutaciones al retrotranscribir el ARN. Además, el VIH, como el resto de retrovirus, es diploide, esto quiere decir que tiene dos copias idénticas de ARN, lo que también aumenta la capacidad de variabilidad del virus.

Comparado con estos dos campeones, los coronavirus mutan poco. Pero mutan, claro que mutan. También son virus con genoma ARN y también tienen una ARN polimerasa “torpe”. Pero su genoma es solo un fragmento de ARN “muy grande” de unos 30 kilobases (para un virus ARN un genoma de unas 30.000 pares de bases es mucho genoma). Como no pueden permitirse mucho errores, tiene una enzima cuya función es reparar los errores que comete la ARN polimerasa al hacer copias del genoma. En conclusión, los coronavirus también mutan y recombinan, menos que el virus de la gripe y los retrovirus, pero con una frecuencia que nos permite hablar de variantes genéticas. Algunos han calculado que esa frecuencia de mutación es de dos mutaciones al mes aproximadamente, esto supone que las variantes que ahora circulan pueden haber acumulado unas 26 mutaciones, respecto a la secuencia original del primer aislamiento de Wuhan. Hasta ahora se han descrito miles de mutantes, la mayoría sin ningún efecto o manifestación en el virus.

Es bastante evidente, pero cuando hablamos de mutaciones nos referimos al genoma ARN o ADN. Lo que muta son los ácidos nucleicos no las proteínas. La mutación ocurre en el genoma, pero se manifiesta en un cambio en las proteínas. Habrás leído, por ejemplo, sobre una mutación en la proteína S del coronavirus que la denominan N501Y. ¿Qué significa esto en realidad? Los números hacen referencia al número del aminoácido en la proteína y las siglas al tipo de aminoácido. En este caso concreto, ha habido una mutación en el gen que codifica (que lleva la información) para la proteína S, de forma que hay un cambio en el aminoácido nº 501 de la proteína, y se sustituye el aminoácido Asparragina (N) por la Tirosina (Y): N501Y.

Desde febrero del año pasado se vienen secuenciando genomas de SARS-CoV-2 lo que ha permitido seguir la evolución a tiempo real del virus y la aparición de nuevos mutantes. Hay ya más de 260.000 secuencias del genoma de SARS-CoV-2 disponibles en las bases de datos. Esas secuencias provienen de otros tantos aislamientos obtenidos de muestras humanas desde febrero del año pasado hasta el momento actual. Aunque los cambios de nucleótidos son la primera fuente de variación genética del SARS-CoV-2, también se han detectado inserciones, deleciones e incluso recombinaciones.

Estos análisis de las mutaciones permiten hacer filogenias (relaciones de “parentesco”) que pueden emplearse para hacer estimaciones temporales (cuándo surgen nuevas variantes), caracterizar cómo se extiende geográficamente el virus, reconstruir la dinámica epidemiológica dentro de una región y analizar cómo se adaptan a lo largo del tiempo. El análisis de las secuencias del SARS-CoV-2 no tiene precedentes, en la base de datos GISAID (Global Initiative on Sharing Avian Influenza Data) son más de 700.000 datos de secuencias compartidas. Es la primera vez que se está siguiente a tiempo real la evolución de un virus pandémico.

Lo que interesa es estudiar qué mutaciones van apareciendo en el genoma de SARS-CoV-2 a lo largo del tiempo y qué efecto pueden tener. Como hemos dicho, los virus son nubes de mutantes y distinguimos variantes genéticas con diferencias en la secuencia del genoma debido a las mutaciones. Una variante, por tanto, habrá acumulado varías mutaciones en su genoma. El termino “cepa” se refriere a una variante genética en la que se demuestran cambios importantes en la biología del virus (antigenicidad, transmisibilidad, virulencia, …). De momento, del SARS-CoV-2 hablamos de variantes.

De todas las mutaciones las que más preocupan son las que afectan al gen que codifica para la proteína S, porque es la que interacciona con el receptor celular ACE2 (la puerta de entrada a la célula), lo que podría afectar a su transmisibilidad. Además, al ser la proteína más expuesta es también la más antigénica, sobre la que actúan los anticuerpos. La mayoría de las vacunas utilizan esta proteína como su estrategia para activar el sistema inmune. Interesa por tanto controlar el número de mutaciones que se van acumulando y el gen concreto al que afectan. Las mutaciones más relevantes en estos momentos son N501Y y E484K, en el gen de la proteína S. Están presentes en varias de las variantes genéticas y el hecho de que estén apareciendo de manera independiente en varios grupos o linajes sugiere que confieren una ventaja adaptativa al virus. Una curiosidad: algo muy típico de los anglosajones es ponerles nombre “familiares” a los mutantes más importantes. Por ejemplo, la mutación N501Y la llaman Nelly, a la mutación E484K Erik, Doug a D614G, Pooh a P681H, Leif a L18F, Karen a K417N, Kent a K417T, Sean a S477N, … Como ves todo muy “guay”.

Las mutaciones, y por tanto las nuevas variantes, irán a pareciendo de forma espontánea en cualquier lugar y en cualquier momento. Nos vamos a encontrar muchas variantes a lo largo del tiempo. Así, se van construyendo los árboles filogenéticos que muestran cómo evoluciona el genoma del virus y se diferencia en distintos grupos o linajes.

Evolución de los distintos linajes del SARS-CoV-2. Mutaciones más relevantes presentes en las variantes de mayor interés

Al estudiar las variantes distinguimos lo que se denomina Variante de Interés (VOI en inglés, variant of interest) de Variante Preocupante o de Importancia (VOC, variant of concern).

Una variante de interés es un aislamiento de SARS-CoV-2 que tiene un genoma con mutaciones que conducen a cambios de aminoácidos asociados con sospechas de implicaciones fenotípicas que además haya sido identificado como causante de transmisión comunitaria o haya sido detectado en varios países.

Una variante de interés pasaría a ser denominada variante preocupante o de importancia si se demuestra que además está asociada con un aumento de la transmisibilidad o cambio perjudicial en la epidemiología de COVID-19, un aumento de la virulencia o cambio en la presentación clínica de la enfermedad, o una disminución de la eficacia de las medidas sociales y de salud pública (diagnóstico, tratamientos y vacunas). En los últimos meses, se han ido encontrado nuevas variantes que preocupan porque que son más infectivas, es decir que una persona necesita inhalar menos virus para infectarse, otras variantes que son más transmisible, que significa que aumentan la cantidad de virus que desprende una persona, y otras que parecen tener más facilidad para evadir los anticuerpos del sistema inmune. Las variantes que podríamos clasificar de preocupantes en este momento son la británica (B.1.1.7), la brasileña (P.1), y la sudafricana (B.1.351). Aquí te cuento un poco más sobre estas tres variantes.

Las variantes surgen en cualquier momento y en cualquier lugar, detectarlas depende de nuestra capacidad de buscarlas, de detectarlas por secuenciación. Cómo era de esperar, desde hace unas semanas se han ido describiendo otras variantes de interés por distintas partes del planeta. Así, se habla de la variante B.1.429/427 de California, que parece que es algo más transmisible pero no hay datos, de momento, que la asocien con una mayor virulencia y escape inmune; la B.1.526 de Nueva York, también quizá más transmisible y que preocupa porque ha aparecido en un área donde había un alto nivel de inmunidad (esa ciudad fue uno de los focos de la pandemia en EE.UU la primavera pasada); y otras, como la P.2 (brasileña de Río de Janeiro), B.1.525 (o nigeriana), VOC 202102/02 (muy similar a la británica), C.16 (de Portugal) y A.23.1 (detectada en Reino Unido), … de momento.

Mutaciones en el gen S de algunas de las variantes del SARS-CoV-2

¿Qué se vigila en una nueva variante?: 

1) el número de mutaciones (si tiene muchas) y dónde las tiene; 

2) si aumenta rápidamente su frecuencia entre la población; 

3) si presenta las mismas mutaciones que otras variantes, lo que puede sugerir, como hemos comentado, un fenómeno de evolución convergente y ventaja adaptativa; y 

4) si se extiende en áreas donde ya hay un alto nivel de inmunidad contra el SARS-CoV-2 (porque haya habido un alto nivel de infección natural o alta cobertura vacunal).

Solo la vigilancia e investigación demostrarán si estas nuevas variantes pasan a la siguiente categoría de variantes de preocupación. Hacen falta evidencias científicas que demuestren qué efecto pueden tener estas nuevas variantes en la infectividad, transmisibilidad y evasión del sistema inmune.

Un término que han acuñado en inglés es el de “scariants”, que podríamos traducir como “variante terrorífica”, y hace referencia a esas variantes de las que en realidad todavía tenemos muy pocos datos experimentales y sabemos muy poco, pero que son noticia en la prensa y alarman sugiriendo que van a suponen volver al inicio de la pandemia. ¿Podría ocurrir? No lo sabemos, pero normalmente transmisibilidad y letalidad no suelen evolucionar a la vez. Recordemos que el virus, independientemente del tipo de variante, ya es muy contagioso y peligroso y las medidas que tenemos que tomar contra las nuevas variantes son las mismas que contra el virus “nativo”: evitar contagios y vacunar. 

La variante más contagiosa B.1.1.7 se extiende rápidamente por EE.UU. al mismo tiempo que disminuyen los casos de COVID.19 (Fuente: The New York Times).

El efecto que puedan tener las variantes en el desarrollo de la pandemia todavía es incierto, estamos en un momento delicado de incertidumbre. Es pronto todavía para saber cómo estas variantes podrían influir en la efectividad de las vacunas, aunque haya datos de que los anticuerpos de personas vacunas reaccionen algo menos con estas variantes. Hay que tener en cuenta que las vacunas no solo inducen anticuerpos neutralizante sino que además activan la inmunidad celular, que en el caso de los coronavirus juega un papel más importante que los anticuerpos. Se acaba de publicado un trabajo (todavía como pre-print) cuyos resultados demuestran que la respuesta inmune celular (dependiente de linfocitos T CD4 y CD8) de personas que han pasado la COVID-19 o han sido vacunadas con las vacunas de ARNm no se ve afectada por las nuevas variantes del SARS-CoV-2.

De momento, dediquemos el tiempo a secuenciar e investigar y a evitar que se extienda el virus. Cuanto más gente infectada haya, más virus habrá en el ambiente y más posibilidad de que surjan nuevas variantes, por eso, vacunar, vacunar, vacunar.

Covid-19 new variants—known unknowns. Webinar MUY INTERESANTE del 21/04/2021 del blog thebmjopinion.

Para más información: 

Circulación de variantes de SARS-CoV-2 de interés para la salud pública en España (4/3/2021).

1. Hay más artículos sobre SARS-CoV-2 y COVID-19 que sobre malaria.

Hace un año nos asombrábamos que en poco más de un mes desde que se notificaron los primeros casos ya había más de 164 artículos científicos en PubMedsobre el nuevo virus y la enfermedad. Ahora esa cifra se ha multiplicado por más de 600, superando los 100.000 artículos, más que los que aparecen bajo el epígrafe de “malaria”, por ejemplo. Existen registrados más de 4.800 estudios en curso sobre tratamientos y vacunas. Sabemos más de SARS-CoV-2 y COVID-19 que de otras enfermedades que llevamos lustros estudiando.

Puedes consultar:

The Medical Letter on Drugs and Therapeutics (Treatments considered for COVID-19).

COVID-19 Global literature on coronavirus disease, WHO.

COVID-19 Vaccine & Therapeutics Tracker.

2. Más de 200 nuevas vacunas.

Hace un año se destacaba que había ocho nuevos proyectos sobre vacunas contra el coronavirus SARSCoV-2. Según el portal bioRENDER son más 195 candidatos, al menos 71 ya en ensayos clínicos, empleando todo tipo de tecnologías: virus vivos atenuados, virus inactivados, subunidades de proteínas, vectores virales recombinantes, partículas similares a virus (VLP), DNA, RNAm, etc. Jamás se había invertido tanto dinero y había habido tanta colaboración para el desarrollo de vacunas entre entidades públicas, privadas, centros de investigación, universidades, farmacéuticas, empresas, ONGs. Algunos proyectos se han abandonado (como la propuesta del Imperial College London/Morningside Ventures basada en RNA auto-replicante, las de Merck/ Themis Bioscience/Institut Pasteur y Merck/ IAVI basadas vectores virales recombinantes, o la de la universidad australiana de Queensland que combinaba proteínas con adyuvantes), pero otras ya están autorizadas por la OMS: Pfizer/BioNTech y Moderna con tecnología RNAm, AstraZeneca/Oxford y Sputnik V con tecnología de adenovirus recombinantes y la china Sinopharma, con coronavirus inactivos. Al menos otras 20 vacunas están ya en ensayos clínicos de fase III y en los próximas semanas/meses podrán ser aprobadas, si los resultados son satisfactorios.

Puedes consultar:

Draft landscape and tracker of COVID-19 candidate vaccines.

Challenges in ensuring global access to COVID-19 vaccines: production, affordability, allocation, and deployment. The Lancet, February 12, 2021.

Coronavirus Vaccine Tracker (New York Times).

3. Las vacunas de RNAm son muy seguras.

Uno de los posibles efectos graves de las vacunas es la anafilaxis, una reacción alérgica que pueda llegar a ser mortal y que ocurre normalmente al poco tiempo de administrar la vacuna. Se han analizado datos del primer mes de vacunación en EE.UU., donde se han administrado más de 17,5 millones de dosis (exactamente 9.943.247 de la vacuna de Pfizer/BioNTech y 7.581.429 de la de Moderna). El Sistema para Reportar Reacciones Adversas a las Vacunas (VAERS, por sus siglas en inglés) ha registrado solo 66 casos de anafilaxia (47 con la vacuna de Pfizer/BioNTech y 19 con la de Moderna). Esto supone menos de 4 casos por millón de dosis o el  0,0003% de todas las dosis analizadas. Veintiuno (el 32%) de esos 66 casos había tenido casos previos de anafilaxia por otros motivos. No se ha detectado ningún fallecimiento. Si se compara con el número de casos de COVID-19, las secuelas que deja la enfermedad y el número de fallecimientos, el beneficio que suponen las vacunas supera enormemente los posibles efectos adversos, y permite afirmar que, de momento, las vacunas de RNAm son muy seguras.

Puedes consultar:

Reports of Anaphylaxis After Receipt of mRNA COVID-19 Vaccines in the US—December 14, 2020-January 18, 2021. JAMA, February 12, 2021.

4. Las vacunas son efectivas.

Israel es el país que mayor población tiene ya vacunada. A principio de febrero, más de 3,67 millones de israelíes había recibido la primera dosis de la vacuna de RNAm de Pfizer/BioNTech, desde que comenzó la campaña en Diciembre. Esto representaba cerca del 40% de la población del país. Más del 28% había recibido además la segunda dosis. Entre los mayores de 60, más del 80% había sido vacunados. Los datos preliminares muestran que la vacunación está siendo efectiva. El número de infecciones está disminuyendo de forma significativa, especialmente entre las personas mayores de 60. En este grupo de edad, ha habido un 56% menos de infecciones y un 42% menos de hospitalizaciones y un 35% menos de fallecimientos por COVID-19 después de la segunda dosis. Los resultados con las dos dosis son excelentes: de los 523.000 israelíes vacunados con dos dosis solo hay 544 casos de COVID-19, tan solo 4 casos de COVID-19 grave y cero fallecimientos. Estos datos confirman los obtenidos en los ensayos clínicos previos.

Pero no hay que irse hasta Israel, en Asturias el pasado día 15 de febrero se había sobrepasado la cifra de 2.000 personas fallecidas por COVID-19 desde el inicio de la pandemia. Entre ellas, había una gran proporción de personas con domicilio en residencias de mayores, donde el impacto ha sido muy considerable. Sin embargo, en estos momentos la situación comienza a estar relativamente controlada gracias a los esfuerzos vacunales dirigidos específicamente a las personas residentes y trabajadores que los atienden. El efecto de la vacuna queda de manifiesto al comparar la mortalidad entre personas mayores con domicilio en residencias (casi todas vacunadas) en las que desciende bruscamente y el número de fallecidos en personas con domicilio fuera de ellas (no vacunadas) entre las que aumenta considerablemente.

Y no solo eso, se acaban publicar los resultados de un estudio preliminar en Inglaterra en el que demuestran que la vacuna de RNAm de Pfizer/BioNTech es efectiva para prevenir la infección en adultos sintomáticos y asintomáticos, incluso contra la variante “británica” B1.1.7. 

Puedes consultar:

Patterns of COVID-19 pandemic dynamics following deployment of a broad national immunization program, Februery 9, 2021.

Vaccinations and the impact of COVID-19 – our continuously-updated data for Israel (Our Word in Data).

Mortalidad con coronavirus en Asturias, 2020 Informe #29: 17.02.2021.

Effectiveness of BNT162b2 mRNA Vaccine Against Infection and COVID-19 Vaccine Coverage in Healthcare Workers in England, Multicentre Prospective Cohort Study (the SIREN Study). The Lancet, February 22, 2021.

5. La confianza en las vacunas aumenta.

Después de más de 160 millones de dosis de vacunas frente a la COVID-19 administradas, la confianza de la población en las vacunas va en aumento. por ejemplo, se ha realizado una encuesta a 13.500 personas de quince países de Europa, Asia y Australia entre noviembre del 2020 y enero de 2021. En el mes de noviembre, antes de que los países comenzaran a aprobar las vacunas, solo cerca del 40% de los encuestados se pondrían la vacuna contra la COVID-19 y más del 50% estaban preocupados por los posibles efectos secundarios. Para el mes de enero, más de la mitad se pondrían la vacuna y el número de personas preocupadas por los efectos secundarios había disminuido ligeramente.

Reino Unido fue el país en el que más gente se manifestó dispuesta a vacunarse (hasta un 78% de los encuestados) y en España la proporción de gente dispuesta a vacunarse pasó de un 28% en noviembre a un 52% a mediados de enero.

Puedes consultar:

Trust in COVID vaccines is growing. Nature, February 10, 2021.

6. La respuesta inmune frente al virus dura al menos ocho meses.

Los test serológicos que miden anticuerpos frente al SARS-CoV-2 no refleja todo el potencial, la duración y la memoria de la respuesta inmune frente al virus. Conocer cuánto dura la respuesta inmune frente al virus es fundamental para determinar la protección frente a las reinfecciones, la gravedad de la enfermedad y la eficacia vacunal. Se ha comprobado que, aunque hay cierta heterogeneidad en la respuesta según cada individuo, en la mayoría de las personas en las que se ha analizado mantienen una robusta respuesta inmnune humoral (anticuerpos) y celular (linfocitos T), de hasta 6-8 meses después de la infección, independientemente de que sean leves o graves.

Puedes consultar:

Immunological memory to SARS-CoV-2 assessed for up to 8 months after infection. Science, February 5, 2021.

Persistence of SARS-CoV-2 specific B- and T-cell responses in convalescent COVID-19 patients 6-8 months after the infection. Cell, February 3, 2021. 

7. Nuevos tratamientos frente a los casos más graves.

Ya sabemos que la COVID-19 es mucho más que una neumonía. Se conoce mucha más de la enfermedad y, aunque no dispongamos de momento, de un antiviral específico que inhiba el virus, hay combinaciones de tratamientos que mejoran mucho el pronóstico y reducen la mortalidad de los casos más graves: antivirales, antiinflamatorios, anticoagulantes, corticoides, inhibidores de la tormenta de citoquinas, anticuerpos monoclonales, … Existen más de 400 ensayos clínicos en curso en los que se están probando distintos tratamientos y combinaciones. Por ejemplo, según el ensayo clínico internacional Recovery, la combinación de tocilizumab (un anticuerpo monoclonal dirigido contra el receptor de la interleukina-6, aprobado para el tratamiento de la artritis reumatoide) y la dexametasona (un potente glucocorticoide sintético que actúa como antiinflamatorio e inmunosupresor), puede reducir a casi la mitad las muertes en los pacientes más graves con COVID-19.

Por otra parte, el tratamiento preventivo con anticoagulantes en pacientes con COVID-19 hospitalizados, se asocia con un 30% menos de mortalidad a 30 días, y sin efectos adversos de sangrado.

Puedes consultar:

RECOVERY trial shows tocilizumab reduces deaths in patients hospitalised with COVID-19, NIHR, February 11, 2021.

Early initiation of prophylactic anticoagulation for prevention of coronavirus disease 2019 mortality in patients admitted to hospital in the United States: cohort study, BMJ, February 11, 2021.

COVID-19 Research Registry – Treatment (ASM).

8. No hay gripe

Existía una seria preocupación sobre cómo se iba a comportar el solapamiento de SARS-CoV-2 con otros patógenos respiratorios frecuentes en los meses de invierno. No se podía descartar una situación de “tormenta perfecta” en la que coincidieran SARS-CoV-2 con otros virus, como el de la gripe o el respiratorio sincitial, que causan bronquiolitis y neumonías y son responsables de frecuentes hospitalizaciones y muertes en determinados sectores de la población más vulnerable. Se había sugerido que el riesgo de muerte en personas infectadas por gripe y SARS-CoV-2 de forma simultánea era superior que en aquellas que solo estaban infectadas por el coronavirus, especialmente en mayores de 70 años. La coincidencia de varios virus respiratorios con el SARS-CoV-2 podría haber causado una auténtica carnicería en las personas mayores.

La buena noticia es que esta temporada la gripe y otros virus respiratorios han desaparecido, tanto en los meses de junio-agosto en el hemisferio surcomo ahora en el hemisferio norte. No podemos descartar que esto pueda suponer quizá un problema el año que viene (las temporadas en las que la gripe causa mayor mortalidad suelen estar precedidas de temporadas más benignas), pero este año ha supuesto un verdadero alivio a los sistemas sanitarios.

Varias son las causas que pueden explicar este declive de la gripe. Primero conviene recordar que el SARS-CoV-2 y el virus de la gripe son virus muy diferentes. 

Es muy probable que el menor periodo de incubación de la gripe, la existencia de inmunidad previa, la intensa campaña de vacunación de este año, las medidas de confinamiento, disminución de viajes, uso de mascarilla, higiene, distanciamiento social, etc. hayan tenido un mayor efecto en disminuir la transmisión de este virus. Por el contrario, en la transmisión del coronavirus además influyen mucho más el efecto de los aerosoles, el papel de los superpropagadores y los asintomáticos.

9. Podemos seguir la evolución del virus a tiempo real.

El efecto que puedan tener las nuevas variantes genéticas del SARS-CoV-2 en la vacunación y en el transcurso de la pandemia es una incertidumbre.  Debido a que los cambios genéticos pueden tener un potencial efecto en cómo se comporte el virus, su análisis y seguimiento es fundamental. La buena noticia es que hoy tenemos la capacidad de seguir la evolución a tiempo real del virus y la aparición de nuevas variantes genéticas. Hay ya más de 260.000 secuencias del genoma de SARS-CoV-2 disponibles en las bases de datos. Esas secuencias provienen de otros tantos aislamientos obtenidos de muestras humanas desde febrero del año pasado hasta el momento actual. Aunque los cambios de nucleótidos son la primera fuente de variación genética del SARS-CoV-2, también se han detectado inserciones, deleciones e incluso recombinaciones.

Todo esto permite hacer filogenias (relaciones de “parentesco” entre las variantes virales) que pueden emplearse para hacer estimaciones temporales (cuándo surgen nuevas variantes), caracterizar cómo se extiende geográficamente el virus, reconstruir la dinámica epidemiológica dentro de una región y analizar cómo se adaptan a lo largo del tiempo. El análisis de las secuencias del SARS-CoV-2 no tiene precedentes, en la base de datos GISAID (Global Initiative on Sharing Avian Influenza Data) son más de 580.000 datos de secuencias compartidas. Es la primera vez que se está siguiente a tiempo real la evolución de un virus pandémico.

Puedes consultar:

Insights from SARS-CoV-2 sequences. Science, January 29, 2021.

SARS-CoV-2 Proteome-3D Analysis (University of Cambridge).

CoVariants (Institute of Social and Preventive Medicine, University of Bern).

10. La pandemia a nivel mundial decrece.

No sabemos cómo se desarrollará la pandemia en los próximos meses. Dada la intensidad que ha tenido hasta ahora es probable que haya nuevas olas, pero quizá de menor intensidad. No sabemos cómo será una posible cuarta ola, ni el efecto que puedan tener las nuevas variantes genéticas que van apareciendo, pero la buena noticia es que a nivel global la pandemia en este momento decrece.

(Fuente)

Quizá sea un combinación de varios factores: el virus se comporta de forma estacional, la población va adquiriendo cierta inmunidad de grupo por infección natural o por las vacunas, quizá el virus en ese proceso natural de variación y mutación va derivando a formas menos virulentas y se va adatando a su nuevo huésped. No lo sabemos a ciencia cierta, pero de momento sigue habiendo motivo para la esperanza.