No es lo mismo un virus de transmisión sexual

 que un virus sexualmente transmisible

El dengue es probablemente una de las infecciones virales
transmitida por mosquitos más comunes. Antes de 1970, solo nueve países habían
sufrido epidemias de dengue grave. Sin embargo, ahora la enfermedad es endémica
en más de 100 países. Según la Organización Mundial de la Salud, se estima que el 40% de la población mundial está en
riesgo de contraer la enfermedad, y existen unos 390 millones de
infecciones cada año.

El dengue es una de las diez prioridades de la OMS en materia de salud

En la mayoría de los casos la infección causa síntomas “gripales”
(malestar general, fiebre alta, dolor de cabeza y una erupción en la cara que
se extiende por el cuello, tórax y extremidades), pero en algunas ocasiones
puede complicarse convirtiéndose en el llamado dengue grave o hemorrágico, que puede llegar a ser mortal. En estos
casos, la mortalidad puede llegar al 20%. No hay un tratamiento específico,
pero si se diagnostica cuanto antes y se proporciona asistencia médica adecuada
las tasas de mortalidad disminuyen por debajo del 1%.

El virus del dengue es un arbovirus: virus transmitidos por artrópodos. El vector principal
es el mosquito Aedes aegypti, que
también transmite la fiebre amarilla y el zika, y algunas veces también Aedes albopictus, el famoso mosquito tigre. El virus se transmite a
los seres humanos por la picadura de mosquitos hembra infectadas. La enfermedad
se propaga por la picadura de la mosquito infectado que ha adquirido el virus
al ingerir la sangre de una persona con dengue. El mosquito infectado transmite
entonces la enfermedad al picar a otras personas, que a su vez caen enfermas,
con lo que la cadena se perpetúa.

Como no hay vacunas ni tratamiento específico, la mejor manera de controlar al dengue es
controlar al mosquito. Siempre se ha dicho que el virus del dengue no se
transmite de persona a persona, solo a través del mosquito. Por tanto, sin
mosquito, no hay dengue. Pero, ¿sigue siendo esto cierto?

El último caso de
dengue en Madrid

El pasado mes de septiembre se diagnosticó un caso de dengue
a una persona en la Comunidad de Madrid (1).

Desde hace muchos años, todos los casos detectados en España
habían sido importados, es decir, en personas que habían adquirido la
enfermedad en el extranjero. Pero en 2018 se registraron ya los primeros casos
de transmisión autóctona del virus
en España: tres miembros de una misma familia de Murcia, otros dos en la misma
región y un sexto en Cataluña. Este año ha habido otro caso en Barcelona. En
todos ellos la vía de transmisión fue la picadura
del mosquito tigre que desde hace años puebla ya la costa mediterránea.
Mosquito que a su vez había adquirido el virus al picar a una persona infectada
por dengue en el extranjero (un caso importado).

El última caso en Madrid ha sido distinto. No había viajado
últimamente a ningún país endémico (no era un caso importado), tampoco había
visitado recientemente la costa mediterránea donde puede estar el mosquito
tigre. En la Comunidad de Madrid, de momento, no está asentado el mosquito. Además,
se había descartado la presencia del mosquito en la residencia y en los lugares
de la Comunidad de Madrid visitados por este paciente. ¿Cómo se ha podido entonces
infectar?

La encuesta epidemiológica que se realiza en estos casos,
dice que su pareja sexual había
viajado recientemente a Cuba y a la República Dominicana, países que en este
momento viven un importante repunte de la enfermedad, y estaba infectado por
dengue (un caso importado, por tanto).

Las pruebas genéticas demostraron además que la cepa del virus encontrada en las
muestras tomadas a estos dos pacientes era idéntica y coincidía con la que
actualmente está circulando en Cuba. 

Una explicación posible es que la persona se haya infectado por vía sexual. El dengue ha
sido detectado en el semen y fluidos vaginales de personas infectadas. Pero hasta
ahora solo se había detectado un caso de transmisión sexual del dengue en
Corea.

Esta transmisión sexual de un arbovirus parece que no es un hecho aislado (2). En el caso
del zika, durante la epidemia de 2014, ya se demostraron casos de transmisión
sexual (3). También se ha confirmado la transmisión sexual de virus de la
fiebre hemorrágica Crimea-Congo y del virus del Nilo Occidental. Desde 2016 se
han descrito en varios trabajos la presencia por técnicas moleculares del RNA
de los virus chikungunya, dengue y fiebre amarilla en muestras de semen, aunque
es verdad que para demostrar que el virus se ha transmitido por vía sexual no
basta con detectarlo en el semen.

¿Por qué no se han detectado hasta ahora este tipo de
transmisión sexual del virus? ¿Han dejado de ser arbovirus? ¿Podemos decir que
el dengue es ahora una enfermedad de transmisión sexual?

Es muy probable que en países donde el dengue es endémico y
hay muchos casos por transmisión por mosquitos, sea muy difícil detectar si ha habido transmisión sexual. Pero en
zonas, donde los casos de dengue autóctono son muy escasos y no hay mosquitos
vectores del virus, es posible hacer un estudio epidemiológico que descarte la
transmisión por mosquitos y demuestra este otro tipo de vía de contagio.

Pero los virus no cambian fácilmente la vía de contagio. Es
importante distinguir entre un virus que
se trasmiten sexualmente (como el VIH, en el que el contacto sexual en una
de las principales vía de transmisión, además de la sangre contaminada), de un virus sexualmente transmisible.
Estos últimos son virus que en determinadas circunstancias puede ser
transmisibles por vía sexual, pero que normalmente se extienden de forma mucho
más eficaz por otra ruta. Los arbovirus se transmiten entre personas a través
de los mosquitos. Si ocurre transmisión sexual, probablemente sea un evento muy
raro, muy poco frecuente.

Por eso, podemos seguir diciendo que la transmisión por mosquitos es la autopista por la que se extiende
el dengue, mientras que la transmisión sexual es un atajo o sendero ocasional.
Aunque la transmisión de arbovirus por vía sexual parece que es posible, el
mosquito sigue siendo la principal y más importante ruta de contagio, y la
mejor forma de evitar la infección de dengue, el zika o la fiebre amarilla,
entre otros, es prevenir las picaduras
de mosquitos.

No obstante, toda hace pensar que hay que estar preparados
para el efecto que la transmisión sexual de arbovirus pueda tener a nivel
global.

(1) Detectado en Madrid el primer caso de transmisión sexual de dengue en Europa (El Mundo, 7/11/2019)

(2) Sexual transmission of arboviruses: More to explore? Cardona-Ospina JA, y col. Int J Infect Dis. 2018. 76:126-127.

(3) Métodos de transmisión del virus zika (CDC)

Algo más sobre el dengue

El dengue no afecta a los animales, el ciclo biológico es
solo entre el mosquito y el ser humano. Sin embargo, el virus también circula
entre monos y puede transmitirse mediante mosquitos y provocar el denominado
dengue “de la jungla” o selvático en los seres humanos.

El dengue es de la familia de los Flavivirus. Existen cuatro
tipos distintos del virus, conocidos como dengue-1, 2, 3 y 4. Sobre su origen,
no está claro si el dengue se originó en África o en Asia. Pero, como en el
caso del VIH, se cree que los cuatro tipos de dengue humano tienen su origen en
virus del dengue de simios, que saltaron la barrera de especie y se adaptaron
al ser humano. Los análisis genéticos del virus sugieren que esto debió de
ocurrir hace unos 1.000 años en el caso del dengue-2, 600 años en el dengue-4 y
tan solo 200 años en los otros dos tipos. Cuando una persona se recupera de la infección adquiere inmunidad de por
vida contra el tipo de dengue en particular que ha causado la infección. Sin
embargo, esta infección no le protege frente a los otros tipos de dengue. Por
eso, puede volver a tener dengue si se infecta con alguno de los otros tipos.
Estas infecciones posteriores causadas por los otros tipos de dengue aumentan
el riesgo de padecer el dengue grave o hemorrágico.

Las infecciones de transmisión sexual (ITS) son un importante problema de
salud pública tanto por su magnitud como por las consecuencias y secuelas, si no
se realiza un diagnóstico y tratamiento precoz.

La información epidemiológica sobre la ITS se
obtienen en nuestro país a través de Sistema de Enfermedades de Declaración
Obligatoria (EDO), incluido en la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica.
Las ITS de declaración obligatoria son la gonorrea
(causada por la bacteria Neisseria
gonorrhoeae) y la sífilis (por
la bacteria Treponema pallidum). Otra
fuente de información complementaria es el Sistema de Información
Microbiología, que proporciona datos sobre otras ITS, como Chamydia trachomatis y el
virus herpes simple (tipo 1 y 2).

En el año 2012 se notificaron 3.044 casos de
gonorrea, 3.642 de sífilis, 1.033 de Chamydia
y 535 de herpes simple. El 88% de los casos de gonorrea se produjeron en
hombres y, en general, el grupo de edad más afectado fue el de 25-35 años.

Si se analizan los datos desde el año 2002 se
observa un importante incremento continuo
de todas estas ITS. Destaca en particular la incidencia de la sífilis, que
desde el año 2004 supera de forma sistemática a los casos notificados de
gonorrea.

La sífilis
supera de forma sistemática los casos de gonorrea

Como en otras infecciones, en la transmisión
y prevención de la ITS hay que tener en cuenta tres factores. En primer lugar,
el tiempo que se está expuesto al agente
infeccioso: cuanto más precoz se sea en iniciar las relaciones sexuales más
tiempo habrá para infectarse. En segundo lugar, el número de exposiciones diferentes: a mayor número de contacto
sexuales con personas diferentes, más posibilidad hay de contagio. Y en tercer
lugar, el riesgo de adquirir el agente
infeccioso en cada contacto: el riesgo aumenta si se padecen más de una
infección genital simultáneamente. 

Otros patógenos que también pueden
transmitirse por vía sexual son: las bacterias Haemophilus ducreyi (chancro blando), Calymmatobacterium granulomatis (granuloma inguinal), Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, y Gardnerella
vaginalis; los virus VIH, papiloma humano, hepatitis B, citomegalovirus y Molluscum contagiosum; el protozoos Trichomonas vaginalis; el hongo Candida albicans (vaginitis fúngica); y
los ectoparásitos Phthirus pubis
(ladillas) y Sarcoptes scabiei
(sarna).

Referencias:

– Vigilancia epidemiológica de las infecciones de transmisión sexual 1995-2012. Dirección General de Salud Pública, Calidad e
Innovación. Centro Nacional de Epidemiología. Septiembre de 2014.

– Sistema de Información Microbiológica.

También te puede interesar:

– Microbios y sexo: informe sobre el número de
casos y el coste económico que suponen las infecciones de transmisión sexual en
EE.UU.

– Ya es hora de que suene la alarma: la amenaza de infecciones de gonorrea sin tratamiento.

–The time has come for common ground on preventing sexual transmission of HIV. Halperin, D. T.,  et al. 2004. The Lancet, Vol. 364, No. 9449,
p1913–1915.

– Infográfico: Las ITS en España (by microBIO).

A principios del año 2013 el CDC (Centro para el Control y Prevención de Enfermedades de Atlanta en
EE.UU.) publicó un informe sobre el número de casos y el coste económico que
suponen las infecciones de transmisión
sexual (ITS) en EE.UU.

Han analizado las ocho ITS más importantes: tres causadas
por bacterias (Chlamydia, gonorrea y sífilis), cuatro de origen vírico
(hepatitis B, herpes simple de tipo 2, VIH y papiloma humano) y una por un
protozoo parásito (tricomoniasis). Según el CDC, en EE.UU, cada año hay 20
millones de personas que se infectan con alguno de estos microbios por vía
sexual. El número total de casos de ITS (la prevalencia) es de 110 millones de
personas, de las cuales 59 millones son mujeres y el 50% de los casos ocurre en
jóvenes entre 15-24 años. Han calculado que estas ITS suponen un coste anual de
unos 16 mil millones de dólares, sin contar los costes indirectos debidos a la
falta de productividad, ni los costes intangibles, como el dolor y sufrimiento
que causan. Y todo esto solo en EE.UU.

De estas ocho ITS, la más frecuente es la causada por el
virus del papiloma humano (VPH) con más de 14 millones de casos nuevo al año.
De este virus existen varios tipos distintos y se calcula que el 20% de las
personas que tienen el virus del papiloma, están infectadas por más de un tipo
distinto del virus. Después del papiloma, por orden de número de casos están Chlamydia
con 2,8 millones, tricomoniasis con 1 millón, y gonorrea, herpes genital, sífilis,
VIH y hepatitis B.

En muchos casos estas infecciones pasan desapercibidas,
sin síntomas, y la persona no se entera de que está infectada. Pero si eres
portador del microbio puedes transmitir la infección a otra persona. Además, si
la infección no se diagnostica ni se trata adecuadamente puede causar serios
problemas de salud, especialmente en la mujer: aborto, embarazos ectópicos,
infertilidad, cáncer de cérvix, otros tipos de cáncer, verrugas genitales,
infecciones muy graves o mortales en el recién nacidos, …

Cuatro de estas ITS son muy fáciles de curar si se
detectan pronto: Chlamydia, gonorrea, sífilis y tricomoniasis. Pero herpes,
hepatitis B y VIH son infecciones virales que duran toda la vida, son crónicas
y suponen el 25% de todos los casos.

La combinación de medidas de prevención, diagnóstico y
tratamiento es la única manera de controlar la extensión de estas infecciones,
que no sólo suponen un gran coste económico si no sobre todo sufrimiento
humano. No es muy frecuente que se hable de estas ITS en los medios de
comunicación, pero sería muy interesante conocer los datos en Europa y en
España. También los microbios pueden afectar a nuestra vida sexual.

Incidence, Prevalence, and Cost of Sexually Transmitted
Infections in the United States CDC Fact Sheet, February 2013 [pdf]

La gonorrea es una infección de transmisión sexual provocada por la bacteria Neisseria gonorrhoeae o gonococo. La gonorrea está entre las infecciones de transmisión sexual más comunes del mundo: es la segunda
enfermedad de declaración obligatoria más frecuente en Estados Unidos, con más de 600.000 casos anuales.

Cuando la gonorrea no se trata, puede ocasionar graves problemas de salud. En mujeres, puede causar la enfermedad inflamatoria pélvica y complicarse con lesiones en las trompas de Falopio, producir infertilidad o aumentar el riesgo de un embarazo ectópico. En mujeres embarazadas, puede transmitir la infección al bebé y provocarle ceguera, infección en las articulaciones e incluso la muerte. En hombres, puede provocar epididimitis, una afección dolorosa de los conductos de los testículos que si no se trata puede provocar infertilidad. En algunos casos la gonorrea puede llegar a ser mortal. Además, las personas con gonorrea pueden infectarse más fácilmente con el VIH.

Neisseria gonorrhoeae es una bacteria Gram negativa que típicamente aparece agrupada en forma de diplococos.

El tratamiento de la infección es con antibióticos. Sin embargo, Neisseria gonorrhoeae siempre ha desarrollado rápidamente resistencia a los antibióticos: en los años 40 aparecieron las primeras cepas resistentes a las sulfanilamidas, en los 80 a las penicilinas y tetraciclinas, y el en año 2007 a las fluoroquinolonas. Actualmente el tratamiento recomendado se limita a las cefalosporinas denominadas de tercera generación.

Las cefalosporinas son un grupo de antibióticos del tipo de los beta-lactámicos, y como las penicilinas actúan sobre la pared celular de las bacterias, interfiriendo con la síntesis del peptidoglicano.Las cefalosporinas son agrupadas en «generaciones» por sus características antimicrobianas.

Pero en Neisseria gonorrhoeae la susceptibilidad a las cefalosporinas se está desarrollando rápidamente. La resistencia a este antibiótico resulta de la combinación de varias mutaciones genéticas, en los genes penA (que codifica para una proteína que une penicilina), penB (que afecta a la entrada del antibiótico a través de una proteína de membrana externa) y mtrR (un represor de un sistema transportador. Además, estas mutaciones que generan resistencia pueden transferirse de unas bacterias a otras, lo que hace que la resistencia se extienda por el planeta con cierta facilidad. Por ejemplo, el primer caso de disminución de la sensibilidad a una cefalosporina se encontró en el año 2003 en Japón, y en el 2010 ya se aislaron cepas similares en Noruega y en Estados Unidos. Los autores, por tanto, anticipan que la aparición y extensión de cepas de gonococo resistentes a las cefalosporinas es cuestión de muy poco tiempo.

Aunque las cefalosporinas de tercera generación son todavía efectivas contra la mayoría de las cepas de gonococo es de suma importancia controlar su extensión y tomar medidas para reducir las consecuencias de la aparición de este tipo de resistencias. Los autores sugieren de forma prioritaria el realizar un correcto tratamiento de la
infección y una vigilancia de los casos en los que el tratamiento con cefalosporinas falle.

The emerging threat of untreatable gonococcal infection. Bolan, G.A., et al. N Engl J Med. 2012, 366(6):485-7.